Esquizofrenia

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Sintomas negativos
Os sintomas negativos estão mais relacionados à fase crônica da esquizofrenia. Embora possam ocorrer na fase aguda, eles se estendem por mais tempo e predominam a longo prazo. Esses sintomas são chamados também de deficitários, como referência à deficiência de algumas funções mentais, como a vontade e a afetividade.

A falta de vontade, de iniciativa ou da persistência em algumas atividades da vida cotidiana é vista pela maioria dos familiares como sinal de preguiça ou má vontade. Entretanto, este é um sintoma da esquizofrenia. Em graus variados de intensidade, pacientes têm dificuldade de iniciativa, demonstram-se desinteressados ou indiferentes aos desafios e atividades que lhes são propostas. Tendem a escolher atividades mais passivas, onde não é exigido esforço físico ou cognitivo, como assistir TV, ouvir rádio, ou mesmo passar grande parte do tempo ociosos. As deficiências da vontade são responsáveis por grande parte das dificuldades em atividades produtivas, como trabalho e estudos, e sociais, contribuindo para maior isolamento.

A afetividade compreende a nossa capacidade de demonstrar afetos e sentimentos. Para isso usamos nossa mímica facial, os gestos, o tom de voz e a nossa empatia. Alguns pacientes têm dificuldade em expressar e demonstrar seus afetos claramente e isso leva, em geral, a uma falta de empatia e a uma dificuldade de interação e comunicação social. Isto não significa que não tenham sentimentos, que não sejam capazes de reagir emocionalmente ao ambiente e às pessoas. O que está comprometido é a forma de demonstrar seus afetos, mas não a capacidade de sentir emoções.

A fala, o pensamento e as idéias podem estar lentificados ou desconectados, sem um encadeamento lógico para quem está ouvindo. Porém, é importante que familiares e amigos procurem compreender o significado do que está sendo dito, que escutem e acolham a pessoa com suas diferenças e limitações.

Os sintomas negativos, por serem mais duradouros e interferirem com funções básicas como vontade e afetividade, acarretam dificuldades sociais e laborativas que percebemos em muitos pacientes. É fundamental a compreensão e as tentativas de estímulo e apoio, dentro de um contexto sócio-familiar saudável e acolhedor.


Quais os sintomas? Sintomas positivos
Os sintomas positivos estão relacionados diretamente ao surto psicótico. Entende-se por surto psicótico um estado mental agudo caracterizado por grave desorganização psíquica e fenômenos delirantes e/ou alucinatórios, com perda do juízo crítico da realidade. A capacidade de perder a noção do que é real e do que é fantasia, criação da mente da própria pessoa, é um aspecto muito presente nos quadros agudos da esquizofrenia.

A pessoa adoecida pode criar uma realidade fantasiosa, na qual acredita plenamente a ponto de duvidar da realidade do mundo e das pessoas ao seu redor. É o que chamamos de delírio. O delírio pode ter diversas temáticas, inclusive num mesmo surto. As mais comuns são a idéia de estar sendo perseguida por alguém, de ser observada ou de que as pessoas falam dela ou sabem de tudo que se passa na sua vida. Outras idéias fantasiosas, como de cunho religioso, místico ou grandioso também podem ocorrer. Menos frequentemente ocorrem delírios de culpa e de ciúme.

O delírio não é uma criação intencional da pessoa ou motivada por fatores psicológicos ou de relacionamento. Na esquizofrenia, o delírio surge espontaneamente e invade e domina a consciência da pessoa, tirando dela a capacidade de lutar e vencer sozinha suas próprias idéias. É comum ela se sentir acuada e amedrontada, ou então, agir com vigor, mas sem um propósito claro ou racional. O delírio traz consigo uma sensação de sofrimento e fragmentação da própria personalidade, como se a pessoa perdesse o chão, suas referências básicas, o controle de sua própria vida.

Outro sintoma positivo igualmente importante é a alucinação. A pessoa pode ouvir ou ver coisas que não existem ou não estão presentes, como escutar vozes dialogando entre si ou se referindo à própria pessoa, insultando-a ou ordenando que faça algo. Pode ver vultos ou imagens de pessoas, personagens de seu delírio, com as quais é capaz de conversar e interagir. Há casos também de alucinações olfativas (sentir cheiros estranhos), gustativas, táteis (sentir choques ou como se bichos andassem em seu corpo) e dos órgãos internos (como, p.ex., sentir o coração derretendo, órgãos apodrecendo).

Assim como no delírio, o paciente não tem nenhum controle sobre as alucinações. Elas têm igual capacidade de dominar a consciência e influenciar o comportamento. A percepção de uma alucinação é igual a que ocorre para um objeto real, não sendo possível, para o paciente, distingui-la da realidade.

Existem outros sintomas positivos, como acreditar que é outra pessoa ou que tem poderes paranormais, como a capacidade de ler a mente dos outros. O paciente pode fantasiar acerca de seus familiares, acreditando que eles sejam impostores ou sósias, ou confundir pessoas estranhas com alguém familiar.

Os sintomas positivos podem não ocorrer em todos os casos de esquizofrenia e, mesmo quando presentes, podem variar na intensidade e qualidade dos sintomas. Existem pacientes que não possuem muitos delírios e outros que nunca alucinaram. Há os que apresentam mais sintomas de desorganização psíquica e do comportamento e que não apresentam delírios ou alucinações.

Quais os sintomas? Sintomas neurológicos
Os pacientes com início mais precoce e/ou formas mais graves da esquizofrenia podem apresentar sinais neurológicos, como tiques faciais, prejuízo dos movimentos mais finos (o que os torna mais desajeitados ou estabanados), trejeitos e movimentos mais bruscos e descoordenados, aumento da frequência de piscar os olhos e desorientação direita-esquerda.

Muitos desses sinais também estão presentes em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos, como o Transtorno de Tiques e a Síndrome de Gilles de La Tourette. Portanto, a presença isolada desses sintomas, sem os demais característicos da esquizofrenia, não deve sugerir esse diagnóstico.

A explicação para a ocorrência dos sinais neurológicos não é bem conhecida. A maioria não os apresenta e aqueles que são acometidos, os revelam de maneira tênue e que passam despercebidos por pessoas com menor grau de intimidade.

Não existem exames neurológicos, como eletroencefalograma, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, capazes de diagnosticar a esquizofrenia. As alterações que podem aparecer nesses exames são inespecíficas e podem ocorrer também em outras doenças psiquiátricas e neurológicas.

> Quais os sintomas? > Funcionamento social
O funcionamento social engloba as capacidades de interação e comunicação social, de autonomia, da vida laborativa, acadêmica, familiar e afetiva. Enfim, é tudo aquilo que diz respeito à interação da pessoa com o meio em que vive.

Na esquizofrenia, o funcionamento social pode estar prejudicado pelo conjunto de sintomas que já abordamos, como os sintomas positivos, negativos e cognitivos. É indiscutível que, no período de surto (fase aguda), o funcionamento da pessoa fique muito comprometido, pois os sintomas da crise psicótica afetam o equilíbrio e a sensatez da pessoa, alteram seu comportamento e a capacidade de administrar seus sentimentos e relacionamentos, gerando conflitos. Isso não é exclusividade da esquizofrenia, podendo ocorrer na fase aguda de qualquer transtorno psiquiátrico.

Passada a crise, à medida que a pessoa vai se reestruturando, ela passa a ter mais condições de avaliar e mudar seu comportamento. Entretanto, na esquizofrenia, alguns pacientes permanecem com dificuldades sociais mesmo após a fase aguda. Os sintomas mais impactantes neste período são os negativos e cognitivos, os que mais interferem com o funcionamento do indivíduo.

Alguns ficam com maior dificuldade para relacionamentos, para fazer novas amizades, tendem a se isolar ou a restringir o convívio à família. Em casos mais graves, pode haver limitações para coisas mais simples, como ir a um supermercado ou a um banco, devido a uma inadequação ou inabilidade para agir em situações sociais, com prejuízos para a autonomia da pessoa.

As capacidades de trabalho e estudo também podem ser afetadas, pois dependem da eficiência cognitiva e social. Muitos pacientes conseguem retornar ao trabalho ou à escola após sua recuperação, enquanto outros se beneficiariam de atividades menos exigentes e estressantes. A adequação da vida social e laborativa ao real potencial de cada um é medida sine qua non para sua estabilidade a longo prazo.

> Sintomas da cognição
A cognição pode estar comprometida na esquizofrenia de diversas formas. As mais comuns são a falta de atenção e concentração e o prejuízo da memória. Essas alterações podem ocorrer antes mesmo do primeiro surto e piorar nos primeiros anos do transtorno.

Alguns pacientes têm dificuldade em manter a atenção por longo tempo, tornando-se facilmente distraídos e dispersos. Em uma conversa num ambiente tumultuado e ruidoso, por exemplo, podem não conseguir manter o foco, distraindo-se com estímulos alheios. Isto ocorre devido à incapacidade de inibir completamente estímulos do ambiente que não sejam importantes naquele momento. O comprometimento da atenção também interfere em atividades como leitura e escrita.

Em relação à memória, pode haver dificuldade para buscar lembranças passadas em momentos oportunos, como, por exemplo, quando se está conversando sobre um episódio e o paciente se esquece de mencionar fatos importantes relacionados a ele. O aprendizado também pode estar prejudicado, com maior lentidão para aprender informações novas, que pode ser atribuído à dificuldade na formação de estratégias para aceleração do aprendizado e por problemas na fixação do conteúdo.

Existem outros prejuízos da cognição, como pensamento mais concreto, com dificuldades para abstrair e compreender figuras de linguagem, impulsividade na hora de tomar decisões, fazendo escolhas erradas, baseadas em decisões imaturas de primeiro momento, e disfunções executivas, como dificuldade de planejamento das tarefas, não conseguindo priorizar as mais simples frente às complexas.

Os sintomas da cognição também interferem na vida social e profissional, contribuindo para prejuízos em outras áreas de funcionamento da pessoa, como estudo, trabalho e relacionamentos interpessoais.

> Sintomas iniciais
Os sintomas precoces da esquizofrenia, também conhecidos como prodrômicos (do grego pròdromos = precursor), são aqueles que ocorrem meses a anos antes de um primeiro surto. Eles não são específicos da doença e não permitem um diagnóstico precoce do transtorno.

Podem ocorrer comportamento hiperativo (inclusive desde a infância), desatenção e dificuldades de memória e aprendizado, sintomas de ansiedade (inquietação, somatizações, como taquicardia, palpitações e falta de ar), desânimo, desinteresse generalizado e humor depressivo. O início do transtorno pode ser confundido com depressão ou outros transtornos ansioso (Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Ansiedade Generalizada).

Em alguns casos ocorre interesse demasiado por temas exóticos, místicos, religiosos, astronômicos ou filosóficos, que passam a dominar o cotidiano da pessoa. Dúvidas acerca da sua existência, explicações filosóficas sobre coisas simples da vida e uma necessidade permanente de buscar significados podem deixar a pessoa mais introspectiva e isolada socialmente.

É comum haver, pouco ou muito tempo antes do primeiro surto, dificuldade, ou mesmo, descontinuidade de atividades regulares, como escola, cursos, trabalho, esporte ou lazer. Nota-se também maior dificuldade para viver relações sociais e familiares.

Algumas pessoas podem desenvolver um comportamento mais arredio ou indisciplinado, ter momentos de explosão de raiva ou descontrole emocional diante de situações em que se esperaria maior desenvoltura para resolver os problemas.

A esquizofrenia pode ainda se manifestar sem um período prodrômico muito claro e com desencadeamento rápido dos primeiros sintomas psicóticos.

> Abuso de drogas
O uso e abuso de drogas lícitas e ilícitas é comum na esquizofrenia. Entre as drogas lícitas, os tranqüilizantes, o álcool, a cafeína e o cigarro são os mais comuns. O café ou bebidas cafeinadas (principalmente a coca-cola) são usados pelos seus efeitos estimulantes, enquanto o álcool e tranqüilizantes, pelos efeitos ansiolíticos ou sedativos. O cigarro é usado para controle da ansiedade, mas também porque alivia alguns efeitos colaterais do medicamento (efeitos de impregnação). Essas substâncias podem interferir com o metabolismo e a ação terapêutica dos antipsicóticos, medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. No caso do álcool, é crescente o número de pacientes que desenvolvem o alcoolismo pelo consumo abusivo e contínuo da substância, o que agrava muito o prognóstico da esquizofrenia.

No que tange às drogas ilícitas, a maconha e a cocaína são as mais utilizadas, embora preocupe o crescimento do número de usuários de crack nas grandes cidades. O ecstasy é mais usado em festas e de forma recreativa. A maconha parece ter um papel desencadeador da psicose, ainda não muito bem conhecido. Quando associado à esquizofrenia, a dependência química tem um papel devastador para a doença, aumentando sobremaneira o número de recaídas. Pacientes com dependência de drogas devem ser levados a tratamentos em centros especializados paralelamente ao tratamento para a esquizofrenia.

> Comportamento
O comportamento pode ser afetado pelos sintomas já comentados, como os positivos e negativos, porém alguns padrões de comportamento são mais freqüentes e merecem um comentário à parte. Como a esquizofrenia é um transtorno de apresentação heterogênea, incluindo quadros clínicos muito diferentes, existem pacientes com maior ou menor grau de alteração do comportamento, que também é variável de acordo com a fase da doença (aguda ou crônica).
  
Suicídio
As tentativas de suicídio não são raras na esquizofrenia. Pesquisas apontam que cerca de 50% dos pacientes tenta o suicídio ao menos uma vez na vida, com uma taxa de suicídio consumado em torno de 15%. Esta estimativa é a maior dentre todos os transtornos mentais, inclusive a depressão.

O suicídio pode ocorrer na fase aguda ou crônica, devendo o familiar ficar atento a alguns aspectos: se o paciente fala em se matar, caso refira ouvir vozes ordenando que se fira ou que atente contra a própria vida, quando ocorre intensa ansiedade ou angústia, se ele se mostra depressivo ou se tem algum comportamento auto-agressivo ou autodepreciativo.

A família não deve temer abordar esse assunto com o paciente, pois geralmente ele sente a necessidade de falar disso para obter algum alívio para o seu sofrimento. Caso haja intenção ou risco de suicídio, a equipe responsável pelo tratamento deve ser imediatamente avisada.

Agressividade
O comportamento agressivo não deve ser associado à esquizofrenia, pois a maioria dos pacientes não é agressiva em nenhum momento ao longo do transtorno. Uma minoria pode ter reações impulsivas e ataques de raiva ou fúria, geralmente nas fases agudas, como no surto, mas melhorando significativamente com o tratamento.

O familiar deve ter paciência e compreensão e jamais revidar algum ato agressivo, sob o risco de haver aumento da violência e das agressões se tornarem recorrentes ou constantes. Caso seja necessário conter a pessoa, abraçando-a ou imobilizando-a, explique o motivo de sua atitude e tente acalmá-la até a chegada de um auxílio médico.

Manias
Alguns pacientes têm um comportamento mais rígido ou repetitivo, com dificuldade para mudar determinados padrões. Isso pode variar de hábitos elementares, como relacionados à higiene, à alimentação e ao vestuário, até hábitos sociais, como rotinas de atividades, atitudes metódicas ou mecanicistas (precisa fazer aquilo naquela ordem e daquele jeito). Alguns podem desenvolver rituais e repetições semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).

O paciente resiste a mudar algumas manias e isto provoca conflitos com a família. Por outro lado, esses comportamentos não podem ser mudados na base da imposição ou da força, devendo o familiar ter muito diálogo e paciência. Deve procurar, aos poucos, convencê-lo das desvantagens e encorajá-lo a melhorar suas atitudes.
  
Solilóquios e risos imotivados
Solilóquios é o termo técnico para quem fala sozinho. Há pacientes que os apresentam nas fases agudas, quando respondem às alucinações (vozes ou pessoas imaginárias). Outros têm esse comportamento na fase crônica, falando baixinho ou simplesmente mexendo os lábios e cochichando.

Os risos imotivados ocorrem quando o paciente ri sem motivo aparente ou fora de um contexto. Esses sintomas são, na maioria das vezes, automáticos e involuntários, sem que ele possa controlá-los inteiramente. A irritação de terceiros pode inclusive intensificá-los.

> Genética
A esquizofrenia tem causa multifatorial, envolvendo fatores genéticos e do ambiente ainda não muito conhecidos. A hereditariedade do transtorno é conhecida desde que a doença foi descrita por Kraepelin e Bleuler, há um século atrás. Há na família de pacientes adoecidos, outras pessoas com os mesmos sintomas ou quadros muito parecidos. A hereditariedade, entretanto, não parece ser o fator determinante, já que também é comum filhos de pais esquizofrênicos não desenvolverem a doença.

Hoje, após várias pesquisas que investigam a causa da esquizofrenia, sabe-se que a genética é responsável por cerca de 50% da chance de adoecer, cabendo a outra metade aos fatores ambientais. A maior evidência disso são estudos com gêmeos idênticos (e que, portanto, possuem DNA iguais), que revelaram uma concordância de apenas 50% no diagnóstico de esquizofrenia. Isto significa que, quando um dos gêmeos desenvolve a doença, o outro também adoece em 50% dos casos.

Alguns genes já foram relacionados à esquizofrenia e, provavelmente, outros também o serão. Os genes da esquizofrenia são responsáveis por regular etapas importantes do desenvolvimento cerebral, bem como a produção de neurotransmissores (substâncias produzidas no cérebro para transmitir impulsos elétricos de um neurônio a outro). Esses genes seriam ativados por fatores ambientais de risco, desencadeando uma cascata de eventos que culminariam em alterações sutis do desenvolvimento do cérebro, caracterizadas principalmente por um erro na comunicação entre neurônios de diferentes áreas cerebrais (desconexão neuronal).

Contudo, um dos maiores obstáculos na pesquisa genética é a inespecificidade dos genes relacionados. Alguns são comuns a outros transtornos mentais, como o distúrbio bipolar, o que sugere que doenças psiquiátricas possam ter uma origem genética comum. O quadro clínico dependeria, portanto, do número de genes envolvidos em cada pessoa. Isso parece também fazer sentido na diferenciação entre os casos mais graves da esquizofrenia, que teriam, teoricamente, uma maior carga genética em comparação aos quadros mais leves.

As pesquisas genéticas em psiquiatria ainda estão em fases iniciais e muito há para ser descoberto. Tratamentos e medicações poderão ser aperfeiçoados a partir das novas perspectivas nesta área.

> Reabilitação 
Os antipsicóticos possuem eficácia inquestionável nas fases agudas da esquizofrenia, reduziram drasticamente as internações psiquiátricas e permitiram a convivência dos pacientes na sociedade e junto às suas famílias. Contudo, os sintomas negativos e cognitivos, obstáculos para que muitos possam viver uma vida produtiva e independente, mudaram pouco com os medicamentos atuais.

O tratamento psicossocial, também conhecido como reabilitação psicossocial, procura melhorar esses sintomas e resgatar a autonomia, a individualidade e a capacidade de socialização e relacionamento dessas pessoas, através de oficinas terapêuticas que misturam arte, leitura, trabalhos manuais, música, dança, teatro, atividades físicas, reflexões e debates sobre a doença. O programa deve ser individualizado, levando-se em conta o potencial e as limitações de cada um. O treinamento de habilidades específicas ou o aprendizado de um ofício também pode e deve ser estimulado, visando uma atividade produtiva ou mesmo um trabalho no futuro.

No Brasil, esse tratamento é oferecido no serviço público pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e hospitais-dia de centros e hospitais psiquiátricos. Na iniciativa privada também existem clínicas especializadas na reabilitação de pacientes psiquiátricos e alguns planos de saúde já cobrem este tipo de tratamento.

O paciente freqüenta o serviço de 2ª a 6ª feira (ou em alguns dias da semana), geralmente entre as 9 e 17 horas, regressando para sua casa ao final do dia. A freqüência e horário podem ser combinados previamente com a equipe técnica. Esse dispositivo de tratamento vem contribuindo para a redução das internações psiquiátricas e dos índices de recaída, já que é possível identificar mais precocemente sintomas agudos e tratar a crise sem a necessidade de internação hospitalar.

A psicoterapia pode ser oferecida em conjunto com o tratamento psicossocial ou isoladamente. É um espaço para o paciente falar de suas angústias e dificuldades e buscar apoio e coragem para enfrentar os desafios. Pode ajudar a melhorar a auto-estima, a aceitar e compreender melhor sua doença, bem como a monitorar seus próprios sintomas. Ela pode ser individual ou em grupo. No grupo, o paciente ouve o relato de outras pessoas que passaram por problemas semelhantes, relativizando suas experiências. As técnicas psicoterápicas mais utilizadas são a psicodinâmica (psicanálise) e a cognitivo-comportamental.

Uma abordagem mais nova de reabilitação é a que utiliza jogos e tarefas que estimulam funções cognitivas, como memória, atenção, capacidade executiva e de planejamento (reabilitação cognitiva). Ela visa aperfeiçoar funções acometidas pela esquizofrenia e melhorar o desempenho cognitivo global dos pacientes. Pode utilizar técnicas cognitivo-comportamentais para treinar situações cotidianas, como, por exemplo, ir ao supermercado fazer compras. Ajuda o paciente a avaliar e monitorar seu próprio comportamento e desempenho em tarefas do dia-a-dia.

> Qual a causa? > Ambiente
As pesquisas sobre fatores de risco do ambiente na esquizofrenia são muito difíceis de serem realizadas, pela alta complexidade metodológica. Algumas já conseguiram identificar fatores de risco mais associados ao transtorno, mas provavelmente existem muitos outros ainda desconhecidos.

Em linhas gerais, o ambiente pode influenciar o adoecimento nas etapas mais precoces do desenvolvimento cerebral, da gestação à primeira infância. É nesse período que o cérebro é mais sensível, por estar crescendo com rapidez e depender do ambiente para o aperfeiçoamento de suas funções. Esta etapa também é aquela em que os genes de regulação do desenvolvimento estão mais ativos e que, na presença de variáveis genéticas da esquizofrenia, podem interferir em processos naturais do desenvolvimento.

A adolescência é um outro momento delicado, pois o cérebro começa a moldar-se para a vida adulta. Um processo conhecido como poda neuronal apara as arestas do desenvolvimento, que sempre gera conexões esdrúxulas ou desnecessárias. A esquizofrenia pode estar relacionada a um menor número de podas, com conexões errôneas entre os neurônios. Fatores ambientais na adolescência podem influenciar esse processo, desencadeando o primeiro surto da doença.

Na tabela abaixo alguns fatores de risco conhecidos no ambiente e relacionados à esquizofrenia:

Períodos do Desenvolvimento Cerebral Fatores Ambientais de Risco
Período Pré-natal - Viroses (influenza, rubéola, herpes) na mãe, particularmente quando ocorrem no segundo trimestre de gravidez;
- Desnutrição materna;
- Morte do esposo;
- Catástrofes;
- Gravidez indesejada;
- Depressão durante a gravidez.
Período Neonatal - Complicações da gravidez (sangramentos, diabetes, incompatibilidade rH, pré-eclâmpsia);
- Crescimento ou desenvolvimento fetal anormal (baixo peso ao nascer, prematuridade, malformações congênitas, redução do perímetro encefálico);
- Complicações do parto (atonia uterina, asfixia/hipóxia neonatal, parto cesáreo emergencial);
- Interação mãe-criança atípica ou maternagem deficiente;
- Perda precoce de um dos pais.
Primeira Infância - Infecções do SNC (meningite, encefalite, sarampo);
- Experiências psicológicas negativas;
- Traumas, abuso físico e sexual.
Adolescência - Uso de maconha.

> Qual a causa? > Teoria causal

O modelo mais aceito hoje para a causa da esquizofrenia reúne fatores genéticos e ambientais (modelo de estresse-diátese). Ele é teórico e, embora reúna muitas evidências científicas, ainda não é a conclusão definitiva sobre a origem da doença.
De acordo com ele, uma pessoa somente desenvolve a esquizofrenia se houver, de um lado, uma herança genética e, de outro, fatores ambientais de risco, capazes de torná-la biologicamente vulnerável para o transtorno.

Indivíduos com maior carga genética (maior número de genes para a esquizofrenia), por exemplo, podem adoecer com insultos ambientais mais brandos ou em menor número do que aqueles com menor carga genética, que precisariam de um componente ambiental mais forte.

Os fatores ambientais de risco interferem em processos do desenvolvimento e maturação cerebral, ativando genes de susceptibilidade para a esquizofrenia e causando alterações cerebrais sutis, como a desconexão entre neurônios. Esta é a base para que disfunções cognitivas e sintomas positivos e negativos da esquizofrenia se desenvolvam.

Seria como se o cérebro possuísse vários curto-circuitos e diferentes áreas tivessem maior dificuldade para trocar informações entre si, gerando erros no processamento e limitações cognitivas e emocionais. Isso explica, em parte, a vulnerabilidade dos pacientes ao estresse e sua dificuldade para lidar com situações que geram maior sobrecarga.

> Como tratar? > Medicações
Os antipsicóticos, também conhecidos como neurolépticos, são os medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. São assim chamados por possuírem efeito calmante (neuro=nervo; lepsis=apreensão) e por combaterem sintomas como delírios, alucinações, comportamento desorganizado e agitado. Eles atuam sobre um neurotransmissor (substância química responsável pela transmissão dos estímulos entre os neurônios) chamado dopamina, cujo excesso provoca os sintomas positivos e desorganizados da esquizofrenia. Bloqueando canais receptores de dopamina nos neurônios, eles evitam que o excesso da substância atinja as células nervosas, reequilibrando o sistema de neurotransmissão. Esse efeito é essencial para a duração do efeito antipsicótico por longo prazo.

O efeito terapêutico pode demorar de 4 a 8 semanas, embora alguma melhora do comportamento já possa ser percebida nos primeiros dias de tratamento. É fundamental que nesse período a medicação seja administrada de forma regular. O tratamento de manutenção não é menos importante, pois é capaz de evitar futuras recaídas e precisa ser mantido mesmo que a crise aguda tenha sido contornada. É comum o abandono do tratamento nessa fase, por acreditar estar curado, o que deixa a pessoa vulnerável a uma nova crise. O médico é o único capaz de determinar o tempo total de tratamento para cada caso, podendo variar de 1 a 5 anos ou, em alguns casos, por período indeterminado.

Os primeiros antipsicóticos foram descobertos na década de 50. A clorpomazina (Amplictil), o primeiro deles, era utilizada como antiemético e sedativo e teve seu efeito antipsicótico descoberto por acaso quando foi usado em pacientes psiquiátricos. A sua eficácia representou uma revolução na maneira de tratar os doentes mentais, recebendo a alcunha de “esvaziadora de hospícios”, pois contribuiu para a desinternação de milhares de pacientes. Logo depois vieram outras substâncias, como o haloperidol (Haldol). Os antipsicóticos mais antigos são conhecidos como típicos ou de primeira geração, possuem uma alta afinidade por receptores de dopamina e são muito eficazes no combate à psicose.

Entretanto, a ocorrência de efeitos colaterais duradouros (vulgarmente conhecidos como impregnação), principalmente do tipo parkinsoniano (tremores, rigidez, lentidão e apatia) e de discinesias tardias (distúrbios do movimento, contraturas musculares), fez com que pesquisadores se preocupassem em desenvolver substâncias tão eficazes quanto, porém melhor toleradas. Surgiram, então, os antipsicóticos de segunda geração ou atípicos.

O primeiro deles foi a clozapina (Leponex), seguido da risperidona (Risperdal) e da olanzapina (Zyprexa). Eles se diferenciam dos mais antigos por possuírem também efeito sobre receptores de serotonina e por um bloqueio mais balanceado dos receptores de dopamina, o que contribui para uma menor incidência de efeitos parkinsonianos. Também são eficazes no tratamento das psicoses, com ação superior aos típicos nos sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia.

> Como tratar? > Internação
A esquizofrenia já foi caracterizada como a doença com maior percentual de ocupação de leitos hospitalares no mundo, ganhando das doenças cardiovasculares, segunda colocada. Desde o advento dos antipsicóticos, a partir dos anos 50, essa realidade vem mudando: milhares de pacientes deixaram os hospitais e retornaram ao convívio de suas famílias ou passaram a contar com outros recursos de moradia dentro de sua comunidade. A psiquiatria e, em particular a esquizofrenia, passaram a ser tratadas ambulatorialmente.

A internação continua sendo hoje necessária em alguns casos, mas a grande maioria não precisa dela para seu tratamento. Internações prolongadas, como as que eram praticadas antigamente, em que o paciente ficava por meses ou anos internado, mostraram ser prejudiciais a longo prazo para a doença e seus portadores. A falta de estímulos para uma vida produtiva, a rotina manicomial, o distanciamento da família, a escassez de relações afetivas, enfim, o isolamento da sociedade e do mundo, tornavam os pacientes mais retraídos e apáticos, permitindo que os sintomas negativos da esquizofrenia se cronificassem. O retorno ao lar ficava mais difícil à medida que o tempo de internação se prolongava. Muitos pacientes relutavam em deixar os hospitais com medo da realidade distante que encontrariam lá fora.

A hospitalização é necessária quando se esgotam os recursos ambulatoriais para tratamento e quando o paciente oferece risco à sua vida ou à sua integridade. A internação visa garantir o início do tratamento, abrandar os sintomas mais agudos e as alterações de comportamento que estão colocando-o em risco. A duração da internação deve ser a menor necessária para que as suas motivações sejam controladas. A família deve estar presente a todo o momento para evitar que esse período signifique uma ruptura nas suas relações, já que, na maioria dos casos, a internação é cercada de conflitos de ambas as partes.

Foto: quadro do pintor Tony Robert-Fleury (1837-1912), retratando Philippe Pinel desacorrentando pacientes no Hospital de Salpetriere, em Paris. O ato de Pinel representou um marco na história da psiquiatria, quando loucos passaram a ser tratados como pacientes e não mais como vagabundos e marginalizados. Nascia a psiquiatria enquanto especialidade médica, a mais antiga das especialidades clínicas.

> Qual o remédio? > Atuação
Os antipsicóticos (ou neurolépticos) são medicamentos que combatem a psicose, indicados no tratamento da esquizofrenia. Eles agem diretamente no neurônio, bloqueando receptores de dopamina e impedindo que o excesso da substância, alteração química mais comum na doença, continue provocando os sintomas positivos e as alterações de comportamento.

Os antipsicóticos diferem também quanto à sua via de administração. A maioria é por via oral (comprimidos, cápsulas, líquido, comprimidos orodispersíveis, comprimidos de liberação controlada), mas existem formas injetáveis de absorção rápida (para pacientes agitados) e de absorção lenta ou “depot” (de depósito, para pacientes que se recusam a ingerir medicamentos). Os antipsicóticos de depósito são administrados por via intramuscular em intervalos que variam de 14 a 28 dias, dependendo da substância.

O efeito terapêutico completo dos antipsicóticos, seja qual for a via de administração, é geralmente lento e pode demorar de 4 a 8 semanas. Contudo, alguma melhora dos sintomas pode ser notada ainda na primeira semana de tratamento. O tempo total de uso da medicação deve ser determinado pelo médico, de acordo com as particularidades de cada caso (tempo de doença, número de recaídas, gravidade do caso), sendo normalmente de 1 a 5 anos ou por tempo indeterminado.

Mesmo que o paciente apresente a remissão completa dos sintomas em poucos meses de tratamento, a medicação deve ser mantida por um período chamado de tratamento de manutenção, a fim de se evitar recaídas e de se alcançar efeitos mais duradouros sobre o comportamento e a cognição.

> Qual o remédio? > Efeitos colaterais
Antes de prosseguir, leia atentamente os alertas a seguir: 

1) Cada antipsicótico possui um conjunto diferente de efeitos colaterais. Alguns efeitos ocorrem mais no início, desaparecendo à medida que o organismo vai se adaptando ao medicamento;

2) Em caso de efeito colateral, a medicação não deve ser interrompida por conta própria. Entre em contato com o médico e busque uma orientação. A suspensão abrupta do medicamento pode acarretar problemas muito mais graves à saúde, como a piora rápida do quadro psicótico;

3) Os antipsicóticos são medicações seguras. A tolerabilidade é boa e os benefícios do tratamento são muito superiores ao risco de efeitos colaterais;

4) Antipsicóticos não causam dependência física ou psicológica, como muitos acreditam;

5) Abordamos aqui os efeitos colaterais mais importantes, sem discriminar a substância mais responsável por este ou aquele efeito. É uma prerrogativa do médico diagnosticar e tratar os efeitos colaterais dos medicamentos que prescreve. O familiar e o portador devem esclarecer suas dúvidas e consultar o médico sempre que necessário antes de tomar qualquer atitude.
1) Efeitos Neurológicos

• Tremores
• Rigidez muscular
• Contrações musculares involuntárias (semelhantes a câimbras)
• Inquietação
• Ansiedade
• Dificuldade de ficar parado muito tempo
• Ficar marchando
• Lentidão
• Aumento da salivação
• Síndrome neuroléptica: quadro raro caracterizado por febre (40ºC), rigidez muscular, variação da pressão arterial, taquicardia, sudorese, palidez, confusão mental, desorientação. O paciente deve ser levado imediatamente ao médico.
2) Efeitos Cardiovasculares
• Redução da pressão arterial ou hipotensão postural (quando o paciente se levanta)
• Taquicardia
• Bradicardia
• Distúrbios da condução cardíaca em pacientes com predisposição a arritmias (raro)

3) Alterações visuais
• Visão embaçada
• Cuidado com pacientes que tenham glaucoma

4) Alterações cutâneas
• Reações cutâneas, como rash cutâneo (manchas ou pápulas avermelhadas pelo corpo)
• Sensibilidade à luz solar (uso de fotoprotetor)

5) Aumento do colesterol
• Aumento de LDL e triglicerídeos

6) Ganho de peso


7) Alterações hormonais
• Aumento da prolactina, que pode causar entumescimento da glândula mamária nas mulheres com saída de leite
• Alterações menstruais
• Redução de libido

8) Hiperglicemia e Diabetes (raros)
• Aumento da glicose no sangue
• Diabetes em pessoas predispostas (mais raro)

9) Efeitos Hematológicos (raros)
• Diminuição de glóbulos brancos (agranulocitose)
• Redução de plaquetas

10) Efeitos Hepáticos
• Aumento transitório de transaminases (enzimas do fígado conhecidas pela sigla TGO e TGP)

11) Efeitos Gastrintestinais
• Boca seca
• Náuseas
• Vômitos
• Diarréia
• Prisão de ventre

12) Efeitos Urogenitais
• Retenção urinária

> Outros medicamentos > Anticolinérgicos

Anticolinérgico é o nome da classe dos medicamentos que agem no cérebro bloqueando receptores de um neurotransmissor chamado acetilcolina. Dentre outras indicações, eles reduzem os efeitos de impregnação causados pelos antipsicóticos, melhorando os efeitos do tipo parkinsoniano, como tremores, rigidez muscular, bradicinesia e hipersalivação. Os mais utilizados no Brasil são a prometazina (Fenergan) e o biperideno (Akineton).
É comum a associação dessas substâncias com antipsicóticos, principalmente os de primeira geração e de alta potência, que causam efeitos de impregnação com maior frequência. É importante compreender que eles não tratam os sintomas da esquizofrenia, mas apenas diminuem os efeitos parkinsonianos.

Por outro lado, os anticolinérgicos também possuem efeitos colaterais que podem se somar aos do antipsicótico. Os mais comuns são: boca seca, prisão de ventre, sonolência (prometazina), excitação (biperideno), retenção urinária, visão embaçada.

No caso da prometazina, por sua ação sedativa, ela pode ser também utilizada com esta finalidade.

> Outros medicamentos > Tranquilizantes
Os tranqüilizantes ou calmantes, principalmente da classe dos benzodiazepínicos, são medicacões para ansiedade (efeito ansiolítico) e para insônia (efeito hipnótico). Eles são vendidos com a receita azul (tipo B) e possuem uma tarja preta na caixa com um aviso do potencial risco de causarem dependência.

Os mais utilizados no Brasil são: diazepam (Valium), bromazepam (Lexotan), clonazepam (Rivotril), alprazolam (Frontal), lorazepam (Lorax), cloxazolam (Olcadil), flunitrazepam (Rohypnol), midazolam (Dormonid) e nitrazepam (Nitrazepol). Existem ainda hipnóticos que não pertencem à mesma classe dos anteriores e que possuem um menor risco de causar dependência. Os mais prescritos são o zolpidem (Stilnox) e o zolpiclone (Imovane), são vendidos com a receita controlada branca e a tarja da caixa é vermelha.

Esses medicamentos podem ser utilizados na esquizofrenia quando ocorre ansiedade importante, com ou sem sintomas psicossomáticos, como taquicardia, falta de ar, tremores, sudorese, inquietação motora, nervosismo e ataques de pânico, ou no tratamento da insônia. Eles não tratam os sintomas positivos ou negativos da esquizofrenia e não possuem ação antipsicótica.

Os principais efeitos colaterais são: sonolência, relaxamento muscular, lentidão dos reflexos e do movimento, alterações da marcha, fala arrastada, desinibição do comportamento, problemas de memória e o potencial de causar dependência física.

O risco de dependência está muitas vezes relacionado ao abuso, quando o paciente aumenta a dose por conta própria. Como ocorre com o tempo uma tolerância do organismo aos efeitos do medicamento, o paciente pode necessitar de uma dose maior para obter o mesmo efeito anterior. Isto não ocorre com os antipsicóticos, que não possuem risco de dependência física e têm eficácia duradoura.

> Outros medicamentos > Estabilizadores de humor
Os estabilizadores atuam principalmente sobre o humor, sendo indicados em pacientes com humor exaltado, inadequado ou irritável ou que tenham comportamentos impulsivos e agressivos. Eles são o principal tratamento do Transtorno Bipolar (TBH), mas podem também ser úteis como adjuvantes no tratamento da esquizofrenia.

As substâncias com propriedades estabilizadoras do humor são: alguns anticonvulsivantes, como carbamazepina (Tegretol), ácido valpróico/valproato de sódio (Depakene, Depakote), oxacarbazepina (Trileptal) e lamotrigina (Lamictal), e o carbonato de lítio (Carbolitium). Recentemente alguns antipsicóticos de segunda geração ou atípicos foram aprovados para o tratamento do TBH por também possuírem propriedades estabilizadoras.

Os estabilizadores não possuem ação antipsicótica e, portanto, não são indicados como terapia isolada na esquizofrenia. A combinação com o antipsicótico pode ter efeito aditivo sobre o humor e o comportamento.

Os efeitos colaterais variam de acordo com a substância utilizada, mas podem ocorrer efeitos gastrointestinais, como náuseas e diarréia, tremores, sonolência, tonteira, dentre outros.

No caso do lítio, é necessário controle dos níveis no sangue para verificar o alcance da dose terapêutica e para prevenir a intoxicação. É importante que o paciente beba bastante líquido e se mantenha hidratado.

> Outros medicamentos > Antidepressivos
Os antidepressivos podem ser necessários para o tratamento de quadros depressivos. A depressão na esquizofrenia é conhecida como “depressão pós-esquizofrênica”, por ocorrer com maior frequência após a fase aguda de psicose. Alguns pacientes podem ter maior consciência de sua doença nesse período, predispondo-os mais. O diagnóstico costuma ser difícil, pois os sintomas depressivos podem ser confundidos com os negativos, mais comuns na doença.
Os pacientes deprimidos apresentam sintomas negativos mais graves, maior desânimo, apatia, isolamento e falta de prazer e iniciativa nas atividades habituais. O sentimento persistente de tristeza é indicativo de depressão e permite a diferenciação com os sintomas negativos. Podem ocorrer sentimentos de culpa, menos-valia, baixa auto-estima e idéias de suicídio.

O antidepressivo pode ser associado ao tratamento nesses quadros. Os antipsicóticos atípicos ou de segunda geração têm efeito antidepressivo pela ação sobre a serotonina, mas isoladamente podem não ser suficientes para o tratamento da depressão.

A classe de antidepressivos mais utilizada é a dos inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), da qual fazem parte fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram e fluvoxamina. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos, diarréia ou constipação, perda de apetite, emagrecimento e boca seca, dentre outros, que podem melhorar ou desaparecer após 1 semana de tratamento.

Existem outros tipos de antidepressivos que podem ser prescritos de acordo com as particularidades de cada caso e seu perfil de ação.

Existe um risco de piora dos sintomas positivos (delírios e alucinações) com o uso dos antidepressivos e familiares precisam estar alertas, caso isso ocorra, para informar ao médico-assistente.

> Qual o papel da família? > Sentimentos e emoções
Os portadores de esquizofrenia, pelas características da própria doença, passam a maior parte de seu tempo com suas famílias, principalmente seus pais e irmãos. As pessoas diretamente ligadas a eles também sofrem com os desgastes provocados pelo transtorno.

A esquizofrenia pode interferir nas relações familiares, provocar sentimentos negativos, como raiva, medo e angústia, pela sensação de impotência que os sintomas trazem. Como reagir frente a um delírio ou uma alucinação, que comportamento deve se ter diante de alguém desmotivado, que se isola ou que reluta em fazer alguma atividade? Como aceitar os percalços que a doença traz sem descontar no paciente, sua principal vítima, as nossas próprias frustrações?

O impacto emocional que o adoecimento traz aos familiares é muitas vezes tão intenso quanto àquele que atinge o paciente. Algumas reações comuns entre os familiares, particularmente no início da doença, quando tomam conhecimento do diagnóstico, são:

• Negação ou subestimação: sentimento de incredulidade ou de irrealidade, como se aquilo não estivesse acontecendo ou como se fosse um pesadelo do qual se poderia acordar a qualquer momento. O familiar pode criar fantasias acerca da doença, duvidar ou questionar seus sintomas, acreditar numa cura miraculosa ou achar que o problema é menor e não deve gerar preocupações.
• Sentimento de culpa: procurar responsabilizar alguém ou a si próprio, buscar um culpado para a doença.
• Sentimento de revolta: agir com raiva diante do paciente ou de outro familiar, por não aceitar a doença.
• Superproteção: acreditar que a doença vai deixar o paciente incapacitado e dependente, desenvolvendo formas de controle e cerceamento que irão tolir a liberdade e limitar a autonomia da pessoa.
O familiar precisa de tempo e de informação para mudar seus sentimentos, refletir sobre suas convicções e perder os preconceitos. Aprender a lidar com os sintomas vem a partir da vivência cotidiana, que precisa de reflexão e reavaliação constantes. Nossas atitudes podem ser determinantes para o futuro da pessoa que sofre de esquizofrenia. Atitudes positivas contribuirão para uma melhor recuperação, um futuro mais promissor, com menores índices de recaída, maiores possibilidades para se trabalhar a autonomia e melhorar a qualidade de vida e dos relacionamentos. Atitudes negativas desgastam as relações, impossibilitam a recuperação plena e estão associadas a um maior número de recaídas e a uma evolução mais grave da esquizofrenia.

Emoção expressada (E.E.) é o termo dado por pesquisadores ao conjunto de atitudes, sentimentos e reações de familiares que refletem emoções desajustadas relacionadas à doença e ao familiar adoecido. Quando se diz que uma família tem altos níveis de E.E., significa que os relacionamentos estão em conflito, aumentando a sobrecarga e o estresse. A capacidade de solucionar os principais problemas trazidos pela doença e sua convivência fica muito prejudicada. Por esse motivo, altos índices de E.E. são um dos fatores que mais se relacionam às recaídas e a um pior prognóstico.

Os familiares e pessoas próximas precisam dedicar um tempo ao conhecimento dos aspectos da doença, como forma de compreender melhor seu familiar e amigo, refletir sobre suas atitudes, mudar padrões errados de comportamento e reduzir o grau de estresse, buscando solucionar da melhor forma os conflitos do dia-a-dia. Essa nova maneira de encarar a esquizofrenia vai se reverter em benefícios para si, aliviando o sofrimento e o impacto causados pelo adoecimento e, sobretudo, melhorando a convivência e o ambiente familiar.

> Qual o papel da família? > Padrões emocionais
Os sentimentos provenientes da convivência do familiar com o paciente podem se cristalizar com o tempo, ditando atitudes e comportamentos que se repetirão no dia-a-dia. Muitos não percebem que estão agindo de maneira errada, pois o padrão de relacionamento estabelecido está tão enraizado, que permeia, de forma automática, grande parte do contato entre eles. O familiar passa a ter dificuldade de agir de forma diferente, na maioria das vezes culpando o paciente por isso, quando, na verdade, ele próprio não vem conseguindo mudar o seu comportamento sozinho. Isso leva a um ciclo vicioso, onde não se sabe mais onde está a causa e a conseqüência.

Os principais padrões emocionais encontrados em familiares de esquizofrênicos são detalhados a seguir. Um mesmo familiar pode apresentar mais de um padrão.

• Hipercrítica – atitude crítica em relação ao paciente, cobrando atividades, tarefas e resultados com um nível elevado (e, muitas vezes, incompatível) de exigência, resultando quase sempre em seu fracasso. O familiar pode se tornar demasiadamente crítico também em relação aos sintomas e comportamentos provenientes da doença e que o paciente tem dificuldade de controlar. Esta atitude resulta comumente num padrão mais hostil de relacionamento.

• Hostilidade – atitude hostil e de briga, com discussões e desavenças freqüentes, que pode evoluir, em alguns casos, para agressividade verbal e física de ambas as partes.

• Permissividade – atitude permissiva, descompromissada ou indiferente, que, em geral, revela a pouca disponibilidade do familiar de se envolver com o paciente, não se importando com coisas boas ou negativas relacionadas a ele.

• Superproteção – atitude superprotetora, preocupação demasiada, tendência a tomar a frente do paciente nas decisões e atividades que lhe cabem, restringindo sua liberdade e autonomia. Pode ocorrer controle excessivo, gerando discussões e desentendimentos entre o controlador e o paciente, evoluindo para um clima hostil.

• Superenvolvimento afetivo – alguns familiares anulam-se, deixam de reservar um tempo para si, para atividades sociais e de lazer, passando a cuidar exclusivamente do paciente. Podem desenvolver quadros afetivos que variam da estafa à ansiedade e depressão. Sacrificam muito o seu lado pessoal e deixam transparecer sua frustração e cansaço, passando a impressão de que o paciente é um estorvo ou culpado por seu sofrimento. Muitos precisam também de um tratamento médico e de um acompanhamento psicoterápico.

É importante que o familiar identifique se alguns dos padrões característicos estão ocorrendo e reflita sobre suas atitudes e sentimentos. Uma recomendação geral é que cada um possa dedicar parte de seu tempo às atividades que proporcione prazer, uma válvula de escape para o estresse. Ter um período sozinho, para se cuidar, fazer atividades físicas, ter uma leitura agradável ou para relaxar e refletir sobre si mesmo. Buscar atividades sociais e de lazer que incluam o paciente também ajuda a aliviar as tensões e a reaproximar as pessoas. Conversar, trocar idéias e experiências, buscar soluções em conjunto e dividir melhor a sobrecarga, buscando a união de todos para enfrentar as dificuldades do dia-a-dia.

> Proteger contra recaídas > Por que proteger?

A pessoa acometida pela esquizofrenia tem uma maior vulnerabilidade ao estresse, ou seja, é menos tolerante e reage mal quando em situações de sobrecarga emocional, que requeiram maior equilíbrio mental. Isso explica, por exemplo, porque um ambiente familiar negativo pode ser tão danoso à estabilidade ou porque muitos pacientes entram em crise em momentos de perigo, trauma ou estresse.

Essa dificuldade está relacionada à capacidade individual de processar informações do meio e de planejar saídas ou soluções para uma determinada situação. A sensação de estar perdido ou paralisado diante de algo provoca uma reação que desestabiliza a pessoa e a torna ainda mais vulnerável ao ambiente, gerando medo, desconfiança e deixando-a em estado de alerta.

A contrapartida comportamental disso é um maior isolamento, retraimento emocional, necessidade de estar atento a tudo, menor necessidade de sono e avaliações deturpadas da realidade, características que antecedem a crise. Identificar esses sintomas é essencial para uma intervenção precoce, evitando-se um novo surto da doença.

Da mesma forma, zelar pelo ambiente do paciente, reduzindo o estresse e fatores que possam gerar instabilidade, é fundamental na prevenção de recaídas. Sabemos que nem todos os fatores podem ser controlados, que fatalidades ocorrem e que a crise muitas vezes chega sem aviso prévio. Porém, é possível controlar alguns fatores de proteção e evitar outros de vulnerabilidade, fazendo a nossa parte pela estabilidade da doença.

> Qual o papel da família? > Terapia e psicoeducação
A terapia de família na esquizofrenia é um dos tratamentos complementares de maior eficácia, com repercussão direta no estado clínico do paciente. Existem vários trabalhos científicos que comprovam seus efeitos na adesão ao tratamento médico, na redução de recaídas e de hospitalizações, na melhoria da qualidade de vida e autonomia do paciente. Para os familiares, a terapia pode ajudá-los a reduzir o estresse, a trabalhar melhor seus sentimentos e angústias, superando a sensação de culpa e/ou fracasso, a identificar preconceitos e atitudes errôneas e os auxilia na busca de soluções para os problemas cotidianos.

O modelo de terapia que mais tem se mostrado eficaz na esquizofrenia é o da psicoeducação de família, que acrescenta à terapia informações sobre a doença. Oferecer conhecimento teórico é imprescindível para ajudar o familiar a compreender melhor seu paciente, reavaliando julgamentos e atitudes. Esta importante etapa educativa o prepara para a etapa seguinte, a terapia propriamente.

A terapia pode ser individual (com um ou mais membros de uma mesma família) ou em grupo (várias famílias). Ela analisa as situações práticas do dia-a-dia e como cada um lida com os conflitos e soluciona os problemas, propondo uma reflexão. Ela pode recorrer a qualquer momento à etapa educativa para corrigir equívocos que porventura persistirem. Essa reflexão é essencial para que o familiar esteja mais receptivo a novas maneiras de lidar com o estresse e adquira maior habilidade no manejo e na solução das situações, reduzindo assim a sobrecarga e melhorando a qualidade do relacionamento familiar.

> Proteger contra recaídas > Como proteger?
Existem fatores que foram relacionados pelos pesquisadores a uma maior chance de recaída e outros que conferem proteção à pessoa vulnerável a novas crises de esquizofrenia. O equilíbrio entre esses fatores deve tender para o lado da proteção para que o indivíduo mantenha-se estabilizado.
Os principais fatores de proteção contra recaídas são:

• Todas as formas de tratamento: médico, psicoterápico, psicossocial e de família.
• Tolerância pessoal ao estresse.
• Ambiente social e familiar em harmonia.

Os fatores de risco para a recaída são:

• A própria doença: gravidade das alterações neuroquímicas (níveis de dopamina), intensidade dos sintomas, disfunção cognitiva e dificuldade de processamento das informações do ambiente.
• Personalidade difícil.
• Ambiente social e familiar estressante ou superestimulante.
• Eventos de vida traumáticos ou estressantes.

Os fatores de proteção devem ser maiores do que os de risco para que a doença permaneça estabilizada. Todos os fatores de proteção podem ser aperfeiçoados com o tratamento: a tolerância pessoal pode ser reforçada através da psicoterapia e dos medicamentos; o ambiente social pode ser readequado através do tratamento psicossocial e de família, levando-se em conta as potencialidades e fragilidades de cada um; o ambiente familiar pode melhorar com a orientação ou terapia de família.

Já entre os fatores de risco, apenas o ambiente social e familiar são passíveis de mudança. As características da própria doença, como os níveis de dopamina, a gravidade dos sintomas e da disfunção cognitiva podem não ser completamente neutralizados com os tratamentos. Por isso existem pacientes mais graves e que respondem pior ao tratamento do que outros. A personalidade é mais resistente à psicoterapia e pacientes mais difíceis não aderem bem a esse tratamento. Eventos de vida traumáticos, como catástrofes, acidentes ou morte de algum familiar também não podem ser controlados.

Portanto, o enfoque no tratamento médico, psicoterápico, psicossocial e de família são os recursos hoje disponíveis, que podem manter o paciente bem por longo tempo, ajudando na sua recuperação e na superação dos obstáculos.

> Atividades diárias > Trabalho
Uma das maiores preocupações da família e do paciente com o tratamento é qual será o grau de autonomia que ele conseguirá alcançar com a recuperação de sua doença. Muitos trabalhavam, estudavam e tinham outras atividades regulares antes de adoecerem. A primeira crise representou, para a maioria, uma ruptura neste processo. Os familiares temem que os sintomas mais duradouros da esquizofrenia interfiram com a capacidade de planejamento e realização, dificultando a retomada de uma vida produtiva. Isso inclui, além do trabalho e dos estudos, os relacionamentos afetivos e sociais, a capacidade de manter o tratamento e de equilibrar-se para uma vida saudável, almejando maior independência social, emocional e financeira.

Abordamos os sintomas mais persistentes da esquizofrenia, como os cognitivos e os negativos, que ocorrem em grau variado de intensidade na maioria dos pacientes. Esses sintomas costumam interferir mais na autonomia do que os sintomas positivos. Os tratamentos precisam ser planejados, levando-se em conta o quadro clínico e as limitações de cada um, com metas de curto, médio e longo prazo, que precisarão ser reavaliadas à medida que o paciente avança em seus objetivos. O grau de autonomia a ser alcançado depende também da estabilidade da doença (prevenção de recaídas) e da qualidade do meio em que o paciente vive (menor sobrecarga e estresse).

O trabalho deve ter num primeiro momento um propósito ocupacional. O paciente deve ser estimulado dentro de suas potencialidades, com o cuidado de se evitar a superestimulação ou a sobrecarga de responsabilidades e demandas que possam desestruturá-lo. Ele pode ser gradativamente encorajado a assumir novas responsabilidades à medida que se mostrar mais seguro e confortável em sua função. A equipe terapêutica pode ajudar nesta orientação.

Alguns podem necessitar de um trabalho assistido, ou seja, sob supervisão de alguém que possa assumir responsabilidades que o paciente demonstra não suportar. Esta proteção visa evitar que o trabalho se transforme num potencial risco de recaída, por exceder as capacidades de enfrentamento por parte do paciente, gerando mais angústia e estresse.

Não é nenhum demérito se o paciente precisar assumir uma função com grau menor de complexidade do que a que vinha exercendo antes de seu adoecimento. O processo de reabilitação deve focar no melhor desfecho de longo prazo, sem abrir mão da estabilidade da doença, componente fundamental.

Atividades diárias > Relacionamentos
Um aspecto importante para a autonomia dos portadores de esquizofrenia é a capacidade de se relacionarem com outras pessoas, ampliando assim seu ciclo social. A timidez, a introspecção, o isolamento e a inibição social que alguns apresentam dificultam a formação de novas amizades e de relacionamentos afetivos, que poderiam ajudar no resgate da motivação e do prazer para novas atividades. É comum a constatação por familiares e portadores de que a falta de companhia é muitas vezes o motivo para a ociosidade.

Outro ponto comum entre os familiares é que os modos e a capacidade do paciente avaliar seu comportamento em situações sociais geram, muitas vezes, constrangimento para si próprio. Alguns relutam em freqüentar determinados ambientes e em outros as famílias têm resistência a levá-los, por temer que o comportamento não será adequado.

O aprendizado social, ou seja, o treinamento e a exposição a situações e ambientes sociais devem fazer parte do processo de reabilitação. A privação social, seja qual for a razão alegada, só contribui para que antigos hábitos permaneçam disfuncionais e para que novas habilidades não sejam incorporadas para moldar melhor o comportamento.

O tratamento psicossocial e a psicoterapia podem oferecer ferramentas para ampliar relacionamentos e para aperfeiçoar o comportamento social, ajudando o paciente a ter uma melhor autocrítica e a monitorar (e corrigir) seus próprios hábitos e atitudes. Entretanto, a família não deve se furtar a levar o paciente aos eventos sociais, ajudando-o no treinamento contínuo desse aprendizado e resgatando o prazer da convivência em comunidade.

> Atividades diárias > Lazer
O lazer é tão importante quanto às demais atividades rotineiras do paciente. Alguns incorrem no erro de julgar atividades ocupacionais, que não o trabalho, como lazer. Aula de artes, atividades físicas, oficinas lúdicas, terapias, enfim, a maior parte das atividades propostas aos pacientes tem caráter terapêutico. Embora possam ser prazerosas, não substituem os momentos de lazer.

Lazer são atividades espontâneas e voltadas ao entretenimento e prazer, que ajudam a descarregar tensões, que trazem relaxamento e bem estar e que, se possível (e é desejável que assim o seja), reúnam pessoas amigas e queridas.

Apesar da reabilitação psicossocial incluir atividades com este propósito, é recomendável que elas também aconteçam em outros ambientes, como o familiar. A família precisa de momentos de congraçamento e prazer, para estreitar seus laços afetivos e aproximar as histórias de vida das pessoas. Manter um momento desses, ao mínimo algumas horas uma vez por semana, para ir ao cinema ou a um restaurante, ou mesmo a um piquenique no parque, pode ajudar a melhorar os relacionamentos.

> Como evolui?
A evolução ou prognóstico da esquizofrenia é tão variável quanto à própria doença. Existem pacientes que têm apenas uma crise, que retomam suas atividades e que permanecem com sintomas que pouco interferem com sua vida. Há outros que perdem mais com a crise e têm maior dificuldade para retomar seus compromissos e são mais dependentes de supervisão e apoio. E existem aqueles com um curso mais grave, muitas recaídas e menor autonomia.

A ciência ainda não descobriu todas as explicações para essas diferenças. Sabe-se que um maior número de recaídas compromete muito a evolução e as possibilidades de recuperação a longo prazo. Para cada crise, estima-se que o paciente leve de 6 a 12 meses para recuperar o nível anterior de funcionamento. Portanto, a prevenção de recaídas, através de um tratamento regular e abrangente que contemple as esferas bio-psico-sociais do indivíduo e de sua família, é fundamental.

Atualmente as possibilidades de recuperação são enormes. Os recursos que dispomos para tratamento são muito superiores aos existentes há vinte ou trinta anos atrás. A esquizofrenia precisa perder o estigma de doença degenerativa, em que a pessoa vai perdendo aos poucos sua vitalidade. A ciência já mostrou que não ocorre degeneração. Pelo contrário, é possível recuperar muitas funções adoecidas pela doença. Ainda que não exista uma cura, é possível tratá-la a ponto de estabilizar e preparar a pessoa para uma vida ativa e plena. Tudo depende da esperança e da energia que conseguimos reunir em torno do paciente para ajudá-lo a encarar este desafio.

> Outros diagnósticos
Sintomas psicóticos, como delírios e alucinações, não são exclusivos da esquizofrenia. Outros distúrbios psiquiátricos, bem como doenças clínicas que acometem o cérebro, podem apresentar sintomas psicóticos semelhantes à esquizofrenia. Por isso a ênfase na necessidade de se buscar uma avaliação médica logo que os primeiros sintomas forem notados. Mostramos,a seguir, alguns exemplos:

• Transtorno Bipolar do Humor (TBH)
Antigamente conhecido pelo nome de Psicose Maníaco-depressiva, o TBH é caracterizado por um distúrbio primário do humor, com oscilações entre a depressão e a mania ou hipomania. A mania é caracterizada por um estado de euforia extrema, com diminuição da necessidade do sono, aumento da energia e da disposição, ansiedade, inquietação ou agitação, humor extremamente alegre ou eufórico, idéias e sentimentos de grandeza, fala acelerada e desorganização do pensamento, dificuldades de concentração e de memória, perda da autocrítica e, em alguns casos, delírios e alucinações. A hipomania é um estado maníaco mais leve e que raramente cursa com sintomas psicóticos.
Um paciente com mania pode ter uma crise psicótica muito semelhante a do esquizofrênico, sendo apenas possível diferenciá-los pela história passada ou durante a evolução da doença. O ponto crucial de diferenciação entre o TBH e a esquizofrenia, é que no TBH o paciente retorna ao seu nível anterior de funcionamento após a crise, não ocorrendo, como nos esquizofrênicos, sintomas negativos. Os delírios e alucinações também melhoram à medida que o humor se normaliza, não ocorrendo sintomas psicóticos nos períodos fora da crise. No TBH são mais frequentes episódios depressivos graves com risco de suicídio...Leia Mais.

Transtorno Esquizoafetivo
O Transtorno Esquizoafetivo pode ser considerado um diagnóstico intermediário entre o TBH e a esquizofrenia, pois tem características comuns a ambos. Ocorrem alterações do humor semelhantes ao TBH (mania, hipomania e depressão) e sintomas psicóticos, inclusive sintomas negativos, semelhantes à esquizofrenia. Em geral, os pacientes esquizoafetivos são mais preservados em sua autonomia e vida social do que os esquizofrênicos, embora se perceba claramente dificuldades impostas por sintomas negativos ou positivos que não remitem completamente com a melhora do humor, como no TBH.

• Psicose Pós-parto
A psicose pós-parto ocorre até seis meses após o parto, sendo mais comum nos primeiros dias do puerpério. A mulher tem alterações do humor, principalmente depressão e ansiedade, embora mania também possa ocorrer, além de sintomas psicóticos, como delírios ou crenças direcionadas ao filho, alucinações e alterações do comportamento (p.ex. não consegue cuidar do filho, fica agitada e agressiva). O quadro pode ser muito semelhante ao episódio agudo da esquizofrenia e, apesar de possível um primeiro surto esquizofrênico no pós-parto, o mais comum é que esse episódio psicótico seja a expressão de um episódio do humor (maníaco ou depressivo), que mais tarde poderá ser diagnosticado como um TBH. A diferenciação da esquizofrenia se dá pela ausência dos sintomas negativos ou positivos depois de sanada a crise.

• Doenças Neurológicas
Diversas doenças que acometem o cérebro podem provocar sintomas psicóticos, particularmente quando afetam as regiões frontais ou temporais do cérebro ou quando exercem um efeito de massa sobre ele, como no caso dos tumores. Doenças infecciosas, como meningites e encefalites, isquemias ou hemorragias, como AVE (derrame) ou aneurismas, tumores do SNC, doenças desmielinizantes, como a Esclerose Múltipla, traumatismos cranianos graves e epilepsia, principalmente as do lobo temporal e frontal, podem cursar com episódios psicóticos com apresentações muito semelhantes à esquizofrenia. A diferenciação entre esses casos e a esquizofrenia é a partir do exame físico e neurológico, de exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética e eletroencefalograma.

• Outras Doenças Físicas
A psicose também pode ocorrer em doenças endócrinas, como o hipertireoidismo, em doenças reumáticas, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico, na AIDS, por uma encefalopatia causada pelo vírus HIV, e pode ser decorrente de medicações, como corticóides, anfetaminas, medicações para a Doença de Parkinson, entre outras.

• Álcool e outras drogas
O uso abusivo e crônico de bebidas alcoólicas predispõe o indivíduo ao desenvolvimento de psicoses mais tardias, na 4ª ou 5ª década de vida (dependendo da quantidade de consumo do álcool), caracterizadas por muitas alucinações e delírios persecutórios. A psicose associada ao álcool também pode ocorrer por lesões no cérebro provocadas pelo uso prolongado da substância, como no caso da Psicose de Korsakoff e da Demência Alcoólica. Drogas como cocaína, crack, LSD, ecstasy, chá de cogumelo, entre outras podem provocar paranóia e alucinações transitórias (durante o uso e até por algumas horas ou dias após) e predispõem ao desenvolvimento de outras doenças psiquiátricas.

• Retardo Mental
O retardo mental ou oligofrenia é causado por um atraso do desenvolvimento neurológico decorrente de síndromes genéticas (como na Síndrome de Down), defeitos congênitos, causados por infecções ou substâncias tóxicas durante a gravidez (como no caso da Sífilis congênita e da Síndrome Alcoólico Fetal, pelo abuso do álcool durante a gravidez), por problemas do parto (como a hipóxia neonatal) e por agressões ao cérebro nos primeiros anos de vida (como meningite, traumatismos cranianos e desnutrição). O retardo mental pode ser de leve a profundo, acometendo da inteligência ao desenvolvimento motor da criança. Sintomas psicóticos ocorrem com frequência nos casos leves e moderados, mas uma história de atraso do desenvolvimento, com retardo da fala e da capacidade de andar, dificuldades escolares e de aprendizado marcantes, permitem diferenciar esses pacientes daqueles com esquizofrenia.

• Autismo
O autismo é caracterizado por alterações da linguagem e da comunicação, da capacidade de interação pessoal e social e por comportamentos repetitivos (estereotipias). É considerado um transtorno invasivo do desenvolvimento que ocorre em crianças até o 3º ano de vida. Dificilmente é confundido com a esquizofrenia, pois o autismo surge na infância e crianças autistas geralmente não se comunicam, poucos falam, não interagem com as pessoas e apresentam comportamentos ou movimentos repetitivos, por vezes grosseiros e bizarros, que não ocorrem na esquizofrenia.

• Demências
A psicose com início após a 5ª década de vida deve ser bem investigada para descartar doenças degenerativas do cérebro, como as demências, a mais comum delas a Doença de Alzheimer. O paciente com demência pode apresentar sintomas psicóticos nas fases iniciais ou intermediárias da doença e que são secundários ao processo degenerativo. A demência é ainda caracterizada por perdas cognitivas, como a perda progressiva da memória, da capacidade de entendimento e comunicação, da capacidade de executar tarefas, com dependência progressiva para as atividades de vida diária, como tomar banho, vestir-se e alimentar-se.

Delirium
Delirium é um quadro orgânico com manifestações psiquiátricas agudas e exuberantes que ocorrem como conseqüência de alguma doença física. Ele é caracterizado principalmente pela confusão mental, desorientação temporal e espacial, alterações do nível da consciência (geralmente com prostração ou sonolência), da atenção e da memória e que frequentemente vem acompanhado de delírios e alucinações. Alguns exemplos são o Delirium Tremens, que ocorre em alcoolistas durante uma abstinência alcoólica grave, delirium por hipoglicemia em pacientes diabéticos e que usam insulina, delirium no idoso por quadros infecciosos, anemia aguda, distúrbios metabólicos ou por internação hospitalar prolongada (síndrome de confinamento).

> No serviço público > Lar abrigado
Lar abrigado ou residência terapêutica são dispositivos criados para pacientes psiquiátricos que não possuem vínculos familiares ou que não desejam mais morar com suas famílias e que precisam de uma moradia assistida. São casas situadas na comunidade, que abrigam um pequeno número de pacientes (em geral não superior a oito) e que possuem a assistência de uma equipe multiprofissional capaz de atender às demandas e necessidades individuais de cada um.

O lar abrigado insere-se no contexto da reabilitação psicossocial e é articulado juntamente com o CAPS, que fica responsável pela reabilitação psicossocial dos moradores. Esse recurso é muito utilizado no abrigo de pacientes egressos de internações prolongadas e que perderam o vínculo ou o contato com suas famílias.

> Previdência social > Auxílio doença
A pessoa que contribuir para a Previdência Social por no mínimo 12 meses e que for acometida pela doença, gerando incapacidade para o trabalho, pode requerer o auxílio doença a partir de 15 dias do afastamento. O INSS paga do 16º dia em diante, ficando os primeiros quinze dias a cargo do empregador. No caso do contribuinte individual (autônomo), o INSS paga todo o período de afastamento, desde que o segurado requeira o benefício.

No caso da esquizofrenia, existe a possibilidade do prazo mínimo de contribuição não ser exigido, desde que o beneficiário preencha os critérios de segurado. Para isso, a doença não pode preceder a filiação à Previdência Social, a menos que o agravamento da enfermidade seja o motivo da incapacidade para o trabalho.

Para a concessão do auxílio doença é necessário que o beneficiário agende uma perícia médica no INSS e leve o laudo médico de seu estado de saúde para ser examinado por um médico perito da Previdência. A concessão do auxílio está vinculada à comprovação da incapacidade para o trabalho. Novas perícias serão marcadas periodicamente para se atestar a permanência ou não desta incapacidade, podendo o benefício ser mantido enquanto ela durar.

> Previdência social > Aposentadoria
Os beneficiários que forem considerados incapacitados pela perícia médica do INSS para exercer suas atividades ou outro tipo de serviço que lhes garanta o sustento são encaminhados para aposentadoria. Caso a doença seja anterior à sua filiação à Previdência, a aposentadoria somente é concedida se for comprovada que a incapacidade é resultado do agravamento da enfermidade.

Mesmo quem recebe a aposentadoria por invalidez deve passar pela perícia médica do INSS a cada dois anos. A aposentadoria deixa de ser paga se o segurado recuperar sua capacidade e voltar ao trabalho.

O segurado deve ser contribuinte da Previdência por no mínimo 12 meses.

Mais informações no site da Previdência Social.

> Direito dos pacientes
LEI N° 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001
Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.
DIGITE O NUMERO DA LEI NO GOOGLE PARA LER O TEXTO COMPLETO

> Sintomas negativos
Os sintomas negativos estão mais relacionados à fase crônica da esquizofrenia. Embora possam ocorrer na fase aguda, eles se estendem por mais tempo e predominam a longo prazo. Esses sintomas são chamados também de deficitários, como referência à deficiência de algumas funções mentais, como a vontade e a afetividade.

A falta de vontade, de iniciativa ou da persistência em algumas atividades da vida cotidiana é vista pela maioria dos familiares como sinal de preguiça ou má vontade. Entretanto, este é um sintoma da esquizofrenia. Em graus variados de intensidade, pacientes têm dificuldade de iniciativa, demonstram-se desinteressados ou indiferentes aos desafios e atividades que lhes são propostas. Tendem a escolher atividades mais passivas, onde não é exigido esforço físico ou cognitivo, como assistir TV, ouvir rádio, ou mesmo passar grande parte do tempo ociosos. As deficiências da vontade são responsáveis por grande parte das dificuldades em atividades produtivas, como trabalho e estudos, e sociais, contribuindo para maior isolamento.

A afetividade compreende a nossa capacidade de demonstrar afetos e sentimentos. Para isso usamos nossa mímica facial, os gestos, o tom de voz e a nossa empatia. Alguns pacientes têm dificuldade em expressar e demonstrar seus afetos claramente e isso leva, em geral, a uma falta de empatia e a uma dificuldade de interação e comunicação social. Isto não significa que não tenham sentimentos, que não sejam capazes de reagir emocionalmente ao ambiente e às pessoas. O que está comprometido é a forma de demonstrar seus afetos, mas não a capacidade de sentir emoções.

A fala, o pensamento e as idéias podem estar lentificados ou desconectados, sem um encadeamento lógico para quem está ouvindo. Porém, é importante que familiares e amigos procurem compreender o significado do que está sendo dito, que escutem e acolham a pessoa com suas diferenças e limitações.

Os sintomas negativos, por serem mais duradouros e interferirem com funções básicas como vontade e afetividade, acarretam dificuldades sociais e laborativas que percebemos em muitos pacientes. É fundamental a compreensão e as tentativas de estímulo e apoio, dentro de um contexto sócio-familiar saudável e acolhedor.


> Quais os sintomas? > Sintomas positivos
Os sintomas positivos estão relacionados diretamente ao surto psicótico. Entende-se por surto psicótico um estado mental agudo caracterizado por grave desorganização psíquica e fenômenos delirantes e/ou alucinatórios, com perda do juízo crítico da realidade. A capacidade de perder a noção do que é real e do que é fantasia, criação da mente da própria pessoa, é um aspecto muito presente nos quadros agudos da esquizofrenia.

A pessoa adoecida pode criar uma realidade fantasiosa, na qual acredita plenamente a ponto de duvidar da realidade do mundo e das pessoas ao seu redor. É o que chamamos de delírio. O delírio pode ter diversas temáticas, inclusive num mesmo surto. As mais comuns são a idéia de estar sendo perseguida por alguém, de ser observada ou de que as pessoas falam dela ou sabem de tudo que se passa na sua vida. Outras idéias fantasiosas, como de cunho religioso, místico ou grandioso também podem ocorrer. Menos frequentemente ocorrem delírios de culpa e de ciúme.

O delírio não é uma criação intencional da pessoa ou motivada por fatores psicológicos ou de relacionamento. Na esquizofrenia, o delírio surge espontaneamente e invade e domina a consciência da pessoa, tirando dela a capacidade de lutar e vencer sozinha suas próprias idéias. É comum ela se sentir acuada e amedrontada, ou então, agir com vigor, mas sem um propósito claro ou racional. O delírio traz consigo uma sensação de sofrimento e fragmentação da própria personalidade, como se a pessoa perdesse o chão, suas referências básicas, o controle de sua própria vida.

Outro sintoma positivo igualmente importante é a alucinação. A pessoa pode ouvir ou ver coisas que não existem ou não estão presentes, como escutar vozes dialogando entre si ou se referindo à própria pessoa, insultando-a ou ordenando que faça algo. Pode ver vultos ou imagens de pessoas, personagens de seu delírio, com as quais é capaz de conversar e interagir. Há casos também de alucinações olfativas (sentir cheiros estranhos), gustativas, táteis (sentir choques ou como se bichos andassem em seu corpo) e dos órgãos internos (como, p.ex., sentir o coração derretendo, órgãos apodrecendo).

Assim como no delírio, o paciente não tem nenhum controle sobre as alucinações. Elas têm igual capacidade de dominar a consciência e influenciar o comportamento. A percepção de uma alucinação é igual a que ocorre para um objeto real, não sendo possível, para o paciente, distingui-la da realidade.

Existem outros sintomas positivos, como acreditar que é outra pessoa ou que tem poderes paranormais, como a capacidade de ler a mente dos outros. O paciente pode fantasiar acerca de seus familiares, acreditando que eles sejam impostores ou sósias, ou confundir pessoas estranhas com alguém familiar.

Os sintomas positivos podem não ocorrer em todos os casos de esquizofrenia e, mesmo quando presentes, podem variar na intensidade e qualidade dos sintomas. Existem pacientes que não possuem muitos delírios e outros que nunca alucinaram. Há os que apresentam mais sintomas de desorganização psíquica e do comportamento e que não apresentam delírios ou alucinações.

> Quais os sintomas? > Sintomas neurológicos
Os pacientes com início mais precoce e/ou formas mais graves da esquizofrenia podem apresentar sinais neurológicos, como tiques faciais, prejuízo dos movimentos mais finos (o que os torna mais desajeitados ou estabanados), trejeitos e movimentos mais bruscos e descoordenados, aumento da frequência de piscar os olhos e desorientação direita-esquerda.

Muitos desses sinais também estão presentes em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos, como o Transtorno de Tiques e a Síndrome de Gilles de La Tourette. Portanto, a presença isolada desses sintomas, sem os demais característicos da esquizofrenia, não deve sugerir esse diagnóstico.

A explicação para a ocorrência dos sinais neurológicos não é bem conhecida. A maioria não os apresenta e aqueles que são acometidos, os revelam de maneira tênue e que passam despercebidos por pessoas com menor grau de intimidade.

Não existem exames neurológicos, como eletroencefalograma, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, capazes de diagnosticar a esquizofrenia. As alterações que podem aparecer nesses exames são inespecíficas e podem ocorrer também em outras doenças psiquiátricas e neurológicas.

> Quais os sintomas? > Funcionamento social
O funcionamento social engloba as capacidades de interação e comunicação social, de autonomia, da vida laborativa, acadêmica, familiar e afetiva. Enfim, é tudo aquilo que diz respeito à interação da pessoa com o meio em que vive.

Na esquizofrenia, o funcionamento social pode estar prejudicado pelo conjunto de sintomas que já abordamos, como os sintomas positivos, negativos e cognitivos. É indiscutível que, no período de surto (fase aguda), o funcionamento da pessoa fique muito comprometido, pois os sintomas da crise psicótica afetam o equilíbrio e a sensatez da pessoa, alteram seu comportamento e a capacidade de administrar seus sentimentos e relacionamentos, gerando conflitos. Isso não é exclusividade da esquizofrenia, podendo ocorrer na fase aguda de qualquer transtorno psiquiátrico.

Passada a crise, à medida que a pessoa vai se reestruturando, ela passa a ter mais condições de avaliar e mudar seu comportamento. Entretanto, na esquizofrenia, alguns pacientes permanecem com dificuldades sociais mesmo após a fase aguda. Os sintomas mais impactantes neste período são os negativos e cognitivos, os que mais interferem com o funcionamento do indivíduo.

Alguns ficam com maior dificuldade para relacionamentos, para fazer novas amizades, tendem a se isolar ou a restringir o convívio à família. Em casos mais graves, pode haver limitações para coisas mais simples, como ir a um supermercado ou a um banco, devido a uma inadequação ou inabilidade para agir em situações sociais, com prejuízos para a autonomia da pessoa.

As capacidades de trabalho e estudo também podem ser afetadas, pois dependem da eficiência cognitiva e social. Muitos pacientes conseguem retornar ao trabalho ou à escola após sua recuperação, enquanto outros se beneficiariam de atividades menos exigentes e estressantes. A adequação da vida social e laborativa ao real potencial de cada um é medida sine qua non para sua estabilidade a longo prazo.

> Sintomas da cognição
A cognição pode estar comprometida na esquizofrenia de diversas formas. As mais comuns são a falta de atenção e concentração e o prejuízo da memória. Essas alterações podem ocorrer antes mesmo do primeiro surto e piorar nos primeiros anos do transtorno.

Alguns pacientes têm dificuldade em manter a atenção por longo tempo, tornando-se facilmente distraídos e dispersos. Em uma conversa num ambiente tumultuado e ruidoso, por exemplo, podem não conseguir manter o foco, distraindo-se com estímulos alheios. Isto ocorre devido à incapacidade de inibir completamente estímulos do ambiente que não sejam importantes naquele momento. O comprometimento da atenção também interfere em atividades como leitura e escrita.

Em relação à memória, pode haver dificuldade para buscar lembranças passadas em momentos oportunos, como, por exemplo, quando se está conversando sobre um episódio e o paciente se esquece de mencionar fatos importantes relacionados a ele. O aprendizado também pode estar prejudicado, com maior lentidão para aprender informações novas, que pode ser atribuído à dificuldade na formação de estratégias para aceleração do aprendizado e por problemas na fixação do conteúdo.

Existem outros prejuízos da cognição, como pensamento mais concreto, com dificuldades para abstrair e compreender figuras de linguagem, impulsividade na hora de tomar decisões, fazendo escolhas erradas, baseadas em decisões imaturas de primeiro momento, e disfunções executivas, como dificuldade de planejamento das tarefas, não conseguindo priorizar as mais simples frente às complexas.

Os sintomas da cognição também interferem na vida social e profissional, contribuindo para prejuízos em outras áreas de funcionamento da pessoa, como estudo, trabalho e relacionamentos interpessoais.

> Sintomas iniciais
Os sintomas precoces da esquizofrenia, também conhecidos como prodrômicos (do grego pròdromos = precursor), são aqueles que ocorrem meses a anos antes de um primeiro surto. Eles não são específicos da doença e não permitem um diagnóstico precoce do transtorno.
Podem ocorrer comportamento hiperativo (inclusive desde a infância), desatenção e dificuldades de memória e aprendizado, sintomas de ansiedade (inquietação, somatizações, como taquicardia, palpitações e falta de ar), desânimo, desinteresse generalizado e humor depressivo. O início do transtorno pode ser confundido com depressão ou outros transtornos ansioso (Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Ansiedade Generalizada).

Em alguns casos ocorre interesse demasiado por temas exóticos, místicos, religiosos, astronômicos ou filosóficos, que passam a dominar o cotidiano da pessoa. Dúvidas acerca da sua existência, explicações filosóficas sobre coisas simples da vida e uma necessidade permanente de buscar significados podem deixar a pessoa mais introspectiva e isolada socialmente.

É comum haver, pouco ou muito tempo antes do primeiro surto, dificuldade, ou mesmo, descontinuidade de atividades regulares, como escola, cursos, trabalho, esporte ou lazer. Nota-se também maior dificuldade para viver relações sociais e familiares.

Algumas pessoas podem desenvolver um comportamento mais arredio ou indisciplinado, ter momentos de explosão de raiva ou descontrole emocional diante de situações em que se esperaria maior desenvoltura para resolver os problemas.

A esquizofrenia pode ainda se manifestar sem um período prodrômico muito claro e com desencadeamento rápido dos primeiros sintomas psicóticos.

> Abuso de drogas
O uso e abuso de drogas lícitas e ilícitas é comum na esquizofrenia. Entre as drogas lícitas, os tranqüilizantes, o álcool, a cafeína e o cigarro são os mais comuns. O café ou bebidas cafeinadas (principalmente a coca-cola) são usados pelos seus efeitos estimulantes, enquanto o álcool e tranqüilizantes, pelos efeitos ansiolíticos ou sedativos. O cigarro é usado para controle da ansiedade, mas também porque alivia alguns efeitos colaterais do medicamento (efeitos de impregnação). Essas substâncias podem interferir com o metabolismo e a ação terapêutica dos antipsicóticos, medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. No caso do álcool, é crescente o número de pacientes que desenvolvem o alcoolismo pelo consumo abusivo e contínuo da substância, o que agrava muito o prognóstico da esquizofrenia.

No que tange às drogas ilícitas, a maconha e a cocaína são as mais utilizadas, embora preocupe o crescimento do número de usuários de crack nas grandes cidades. O ecstasy é mais usado em festas e de forma recreativa. A maconha parece ter um papel desencadeador da psicose, ainda não muito bem conhecido. Quando associado à esquizofrenia, a dependência química tem um papel devastador para a doença, aumentando sobremaneira o número de recaídas. Pacientes com dependência de drogas devem ser levados a tratamentos em centros especializados paralelamente ao tratamento para a esquizofrenia.

> Comportamento
O comportamento pode ser afetado pelos sintomas já comentados, como os positivos e negativos, porém alguns padrões de comportamento são mais freqüentes e merecem um comentário à parte. Como a esquizofrenia é um transtorno de apresentação heterogênea, incluindo quadros clínicos muito diferentes, existem pacientes com maior ou menor grau de alteração do comportamento, que também é variável de acordo com a fase da doença (aguda ou crônica).


Suicídio
As tentativas de suicídio não são raras na esquizofrenia. Pesquisas apontam que cerca de 50% dos pacientes tenta o suicídio ao menos uma vez na vida, com uma taxa de suicídio consumado em torno de 15%. Esta estimativa é a maior dentre todos os transtornos mentais, inclusive a depressão.

O suicídio pode ocorrer na fase aguda ou crônica, devendo o familiar ficar atento a alguns aspectos: se o paciente fala em se matar, caso refira ouvir vozes ordenando que se fira ou que atente contra a própria vida, quando ocorre intensa ansiedade ou angústia, se ele se mostra depressivo ou se tem algum comportamento auto-agressivo ou autodepreciativo.

A família não deve temer abordar esse assunto com o paciente, pois geralmente ele sente a necessidade de falar disso para obter algum alívio para o seu sofrimento. Caso haja intenção ou risco de suicídio, a equipe responsável pelo tratamento deve ser imediatamente avisada.

Agressividade
O comportamento agressivo não deve ser associado à esquizofrenia, pois a maioria dos pacientes não é agressiva em nenhum momento ao longo do transtorno. Uma minoria pode ter reações impulsivas e ataques de raiva ou fúria, geralmente nas fases agudas, como no surto, mas melhorando significativamente com o tratamento.

O familiar deve ter paciência e compreensão e jamais revidar algum ato agressivo, sob o risco de haver aumento da violência e das agressões se tornarem recorrentes ou constantes. Caso seja necessário conter a pessoa, abraçando-a ou imobilizando-a, explique o motivo de sua atitude e tente acalmá-la até a chegada de um auxílio médico.

Manias
Alguns pacientes têm um comportamento mais rígido ou repetitivo, com dificuldade para mudar determinados padrões. Isso pode variar de hábitos elementares, como relacionados à higiene, à alimentação e ao vestuário, até hábitos sociais, como rotinas de atividades, atitudes metódicas ou mecanicistas (precisa fazer aquilo naquela ordem e daquele jeito). Alguns podem desenvolver rituais e repetições semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).

O paciente resiste a mudar algumas manias e isto provoca conflitos com a família. Por outro lado, esses comportamentos não podem ser mudados na base da imposição ou da força, devendo o familiar ter muito diálogo e paciência. Deve procurar, aos poucos, convencê-lo das desvantagens e encorajá-lo a melhorar suas atitudes.

Solilóquios e risos imotivados
Solilóquios é o termo técnico para quem fala sozinho. Há pacientes que os apresentam nas fases agudas, quando respondem às alucinações (vozes ou pessoas imaginárias). Outros têm esse comportamento na fase crônica, falando baixinho ou simplesmente mexendo os lábios e cochichando.

Os risos imotivados ocorrem quando o paciente ri sem motivo aparente ou fora de um contexto. Esses sintomas são, na maioria das vezes, automáticos e involuntários, sem que ele possa controlá-los inteiramente. A irritação de terceiros pode inclusive intensificá-los.

> Genética
A esquizofrenia tem causa multifatorial, envolvendo fatores genéticos e do ambiente ainda não muito conhecidos. A hereditariedade do transtorno é conhecida desde que a doença foi descrita por Kraepelin e Bleuler, há um século atrás. Há na família de pacientes adoecidos, outras pessoas com os mesmos sintomas ou quadros muito parecidos. A hereditariedade, entretanto, não parece ser o fator determinante, já que também é comum filhos de pais esquizofrênicos não desenvolverem a doença.

Hoje, após várias pesquisas que investigam a causa da esquizofrenia, sabe-se que a genética é responsável por cerca de 50% da chance de adoecer, cabendo a outra metade aos fatores ambientais. A maior evidência disso são estudos com gêmeos idênticos (e que, portanto, possuem DNA iguais), que revelaram uma concordância de apenas 50% no diagnóstico de esquizofrenia. Isto significa que, quando um dos gêmeos desenvolve a doença, o outro também adoece em 50% dos casos.

Alguns genes já foram relacionados à esquizofrenia e, provavelmente, outros também o serão. Os genes da esquizofrenia são responsáveis por regular etapas importantes do desenvolvimento cerebral, bem como a produção de neurotransmissores (substâncias produzidas no cérebro para transmitir impulsos elétricos de um neurônio a outro). Esses genes seriam ativados por fatores ambientais de risco, desencadeando uma cascata de eventos que culminariam em alterações sutis do desenvolvimento do cérebro, caracterizadas principalmente por um erro na comunicação entre neurônios de diferentes áreas cerebrais (desconexão neuronal).

Contudo, um dos maiores obstáculos na pesquisa genética é a inespecificidade dos genes relacionados. Alguns são comuns a outros transtornos mentais, como o distúrbio bipolar, o que sugere que doenças psiquiátricas possam ter uma origem genética comum. O quadro clínico dependeria, portanto, do número de genes envolvidos em cada pessoa. Isso parece também fazer sentido na diferenciação entre os casos mais graves da esquizofrenia, que teriam, teoricamente, uma maior carga genética em comparação aos quadros mais leves.

As pesquisas genéticas em psiquiatria ainda estão em fases iniciais e muito há para ser descoberto. Tratamentos e medicações poderão ser aperfeiçoados a partir das novas perspectivas nesta área.

> Reabilitação
Os antipsicóticos possuem eficácia inquestionável nas fases agudas da esquizofrenia, reduziram drasticamente as internações psiquiátricas e permitiram a convivência dos pacientes na sociedade e junto às suas famílias. Contudo, os sintomas negativos e cognitivos, obstáculos para que muitos possam viver uma vida produtiva e independente, mudaram pouco com os medicamentos atuais.
O tratamento psicossocial, também conhecido como reabilitação psicossocial, procura melhorar esses sintomas e resgatar a autonomia, a individualidade e a capacidade de socialização e relacionamento dessas pessoas, através de oficinas terapêuticas que misturam arte, leitura, trabalhos manuais, música, dança, teatro, atividades físicas, reflexões e debates sobre a doença. O programa deve ser individualizado, levando-se em conta o potencial e as limitações de cada um. O treinamento de habilidades específicas ou o aprendizado de um ofício também pode e deve ser estimulado, visando uma atividade produtiva ou mesmo um trabalho no futuro.

No Brasil, esse tratamento é oferecido no serviço público pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e hospitais-dia de centros e hospitais psiquiátricos. Na iniciativa privada também existem clínicas especializadas na reabilitação de pacientes psiquiátricos e alguns planos de saúde já cobrem este tipo de tratamento.

O paciente freqüenta o serviço de 2ª a 6ª feira (ou em alguns dias da semana), geralmente entre as 9 e 17 horas, regressando para sua casa ao final do dia. A freqüência e horário podem ser combinados previamente com a equipe técnica. Esse dispositivo de tratamento vem contribuindo para a redução das internações psiquiátricas e dos índices de recaída, já que é possível identificar mais precocemente sintomas agudos e tratar a crise sem a necessidade de internação hospitalar.

A psicoterapia pode ser oferecida em conjunto com o tratamento psicossocial ou isoladamente. É um espaço para o paciente falar de suas angústias e dificuldades e buscar apoio e coragem para enfrentar os desafios. Pode ajudar a melhorar a auto-estima, a aceitar e compreender melhor sua doença, bem como a monitorar seus próprios sintomas. Ela pode ser individual ou em grupo. No grupo, o paciente ouve o relato de outras pessoas que passaram por problemas semelhantes, relativizando suas experiências. As técnicas psicoterápicas mais utilizadas são a psicodinâmica (psicanálise) e a cognitivo-comportamental.

Uma abordagem mais nova de reabilitação é a que utiliza jogos e tarefas que estimulam funções cognitivas, como memória, atenção, capacidade executiva e de planejamento (reabilitação cognitiva). Ela visa aperfeiçoar funções acometidas pela esquizofrenia e melhorar o desempenho cognitivo global dos pacientes. Pode utilizar técnicas cognitivo-comportamentais para treinar situações cotidianas, como, por exemplo, ir ao supermercado fazer compras. Ajuda o paciente a avaliar e monitorar seu próprio comportamento e desempenho em tarefas do dia-a-dia.

> Qual a causa? > Ambiente
As pesquisas sobre fatores de risco do ambiente na esquizofrenia são muito difíceis de serem realizadas, pela alta complexidade metodológica. Algumas já conseguiram identificar fatores de risco mais associados ao transtorno, mas provavelmente existem muitos outros ainda desconhecidos.

Em linhas gerais, o ambiente pode influenciar o adoecimento nas etapas mais precoces do desenvolvimento cerebral, da gestação à primeira infância. É nesse período que o cérebro é mais sensível, por estar crescendo com rapidez e depender do ambiente para o aperfeiçoamento de suas funções. Esta etapa também é aquela em que os genes de regulação do desenvolvimento estão mais ativos e que, na presença de variáveis genéticas da esquizofrenia, podem interferir em processos naturais do desenvolvimento.

A adolescência é um outro momento delicado, pois o cérebro começa a moldar-se para a vida adulta. Um processo conhecido como poda neuronal apara as arestas do desenvolvimento, que sempre gera conexões esdrúxulas ou desnecessárias. A esquizofrenia pode estar relacionada a um menor número de podas, com conexões errôneas entre os neurônios. Fatores ambientais na adolescência podem influenciar esse processo, desencadeando o primeiro surto da doença.

Na tabela abaixo alguns fatores de risco conhecidos no ambiente e relacionados à esquizofrenia:

Períodos do Desenvolvimento Cerebral Fatores Ambientais de Risco
Período Pré-natal - Viroses (influenza, rubéola, herpes) na mãe, particularmente quando ocorrem no segundo trimestre de gravidez;
- Desnutrição materna;
- Morte do esposo;
- Catástrofes;
- Gravidez indesejada;
- Depressão durante a gravidez.
Período Neonatal - Complicações da gravidez (sangramentos, diabetes, incompatibilidade rH, pré-eclâmpsia);
- Crescimento ou desenvolvimento fetal anormal (baixo peso ao nascer, prematuridade, malformações congênitas, redução do perímetro encefálico);
- Complicações do parto (atonia uterina, asfixia/hipóxia neonatal, parto cesáreo emergencial);
- Interação mãe-criança atípica ou maternagem deficiente;
- Perda precoce de um dos pais.
Primeira Infância - Infecções do SNC (meningite, encefalite, sarampo);
- Experiências psicológicas negativas;
- Traumas, abuso físico e sexual.
Adolescência - Uso de maconha.

> Qual a causa? > Teoria causal
O modelo mais aceito hoje para a causa da esquizofrenia reúne fatores genéticos e ambientais (modelo de estresse-diátese). Ele é teórico e, embora reúna muitas evidências científicas, ainda não é a conclusão definitiva sobre a origem da doença.
De acordo com ele, uma pessoa somente desenvolve a esquizofrenia se houver, de um lado, uma herança genética e, de outro, fatores ambientais de risco, capazes de torná-la biologicamente vulnerável para o transtorno.

Indivíduos com maior carga genética (maior número de genes para a esquizofrenia), por exemplo, podem adoecer com insultos ambientais mais brandos ou em menor número do que aqueles com menor carga genética, que precisariam de um componente ambiental mais forte.

Os fatores ambientais de risco interferem em processos do desenvolvimento e maturação cerebral, ativando genes de susceptibilidade para a esquizofrenia e causando alterações cerebrais sutis, como a desconexão entre neurônios. Esta é a base para que disfunções cognitivas e sintomas positivos e negativos da esquizofrenia se desenvolvam.

Seria como se o cérebro possuísse vários curto-circuitos e diferentes áreas tivessem maior dificuldade para trocar informações entre si, gerando erros no processamento e limitações cognitivas e emocionais. Isso explica, em parte, a vulnerabilidade dos pacientes ao estresse e sua dificuldade para lidar com situações que geram maior sobrecarga.

> Como tratar? > Medicações
Os antipsicóticos, também conhecidos como neurolépticos, são os medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. São assim chamados por possuírem efeito calmante (neuro=nervo; lepsis=apreensão) e por combaterem sintomas como delírios, alucinações, comportamento desorganizado e agitado. Eles atuam sobre um neurotransmissor (substância química responsável pela transmissão dos estímulos entre os neurônios) chamado dopamina, cujo excesso provoca os sintomas positivos e desorganizados da esquizofrenia. Bloqueando canais receptores de dopamina nos neurônios, eles evitam que o excesso da substância atinja as células nervosas, reequilibrando o sistema de neurotransmissão. Esse efeito é essencial para a duração do efeito antipsicótico por longo prazo.

O efeito terapêutico pode demorar de 4 a 8 semanas, embora alguma melhora do comportamento já possa ser percebida nos primeiros dias de tratamento. É fundamental que nesse período a medicação seja administrada de forma regular. O tratamento de manutenção não é menos importante, pois é capaz de evitar futuras recaídas e precisa ser mantido mesmo que a crise aguda tenha sido contornada. É comum o abandono do tratamento nessa fase, por acreditar estar curado, o que deixa a pessoa vulnerável a uma nova crise. O médico é o único capaz de determinar o tempo total de tratamento para cada caso, podendo variar de 1 a 5 anos ou, em alguns casos, por período indeterminado.

Os primeiros antipsicóticos foram descobertos na década de 50. A clorpomazina (Amplictil), o primeiro deles, era utilizada como antiemético e sedativo e teve seu efeito antipsicótico descoberto por acaso quando foi usado em pacientes psiquiátricos. A sua eficácia representou uma revolução na maneira de tratar os doentes mentais, recebendo a alcunha de “esvaziadora de hospícios”, pois contribuiu para a desinternação de milhares de pacientes. Logo depois vieram outras substâncias, como o haloperidol (Haldol). Os antipsicóticos mais antigos são conhecidos como típicos ou de primeira geração, possuem uma alta afinidade por receptores de dopamina e são muito eficazes no combate à psicose.

Entretanto, a ocorrência de efeitos colaterais duradouros (vulgarmente conhecidos como impregnação), principalmente do tipo parkinsoniano (tremores, rigidez, lentidão e apatia) e de discinesias tardias (distúrbios do movimento, contraturas musculares), fez com que pesquisadores se preocupassem em desenvolver substâncias tão eficazes quanto, porém melhor toleradas. Surgiram, então, os antipsicóticos de segunda geração ou atípicos.

O primeiro deles foi a clozapina (Leponex), seguido da risperidona (Risperdal) e da olanzapina (Zyprexa). Eles se diferenciam dos mais antigos por possuírem também efeito sobre receptores de serotonina e por um bloqueio mais balanceado dos receptores de dopamina, o que contribui para uma menor incidência de efeitos parkinsonianos. Também são eficazes no tratamento das psicoses, com ação superior aos típicos nos sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia.

> Como tratar? > Internação
A esquizofrenia já foi caracterizada como a doença com maior percentual de ocupação de leitos hospitalares no mundo, ganhando das doenças cardiovasculares, segunda colocada. Desde o advento dos antipsicóticos, a partir dos anos 50, essa realidade vem mudando: milhares de pacientes deixaram os hospitais e retornaram ao convívio de suas famílias ou passaram a contar com outros recursos de moradia dentro de sua comunidade. A psiquiatria e, em particular a esquizofrenia, passaram a ser tratadas ambulatorialmente.

A internação continua sendo hoje necessária em alguns casos, mas a grande maioria não precisa dela para seu tratamento. Internações prolongadas, como as que eram praticadas antigamente, em que o paciente ficava por meses ou anos internado, mostraram ser prejudiciais a longo prazo para a doença e seus portadores. A falta de estímulos para uma vida produtiva, a rotina manicomial, o distanciamento da família, a escassez de relações afetivas, enfim, o isolamento da sociedade e do mundo, tornavam os pacientes mais retraídos e apáticos, permitindo que os sintomas negativos da esquizofrenia se cronificassem. O retorno ao lar ficava mais difícil à medida que o tempo de internação se prolongava. Muitos pacientes relutavam em deixar os hospitais com medo da realidade distante que encontrariam lá fora.

A hospitalização é necessária quando se esgotam os recursos ambulatoriais para tratamento e quando o paciente oferece risco à sua vida ou à sua integridade. A internação visa garantir o início do tratamento, abrandar os sintomas mais agudos e as alterações de comportamento que estão colocando-o em risco. A duração da internação deve ser a menor necessária para que as suas motivações sejam controladas. A família deve estar presente a todo o momento para evitar que esse período signifique uma ruptura nas suas relações, já que, na maioria dos casos, a internação é cercada de conflitos de ambas as partes.

Foto: quadro do pintor Tony Robert-Fleury (1837-1912), retratando Philippe Pinel desacorrentando pacientes no Hospital de Salpetriere, em Paris. O ato de Pinel representou um marco na história da psiquiatria, quando loucos passaram a ser tratados como pacientes e não mais como vagabundos e marginalizados. Nascia a psiquiatria enquanto especialidade médica, a mais antiga das especialidades clínicas.

Como tratar? > Eletrochoque
A eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida como eletrochoque, é um tratamento antigo na psiquiatria, que antecede o arsenal farmacológico que hoje temos à disposição para tratar as doenças psiquiátricas. No passado era utilizada indiscriminadamente para vários transtornos, inclusive de forma errada, como medida punitiva para pacientes com mau comportamento. Isso fez com que o ECT fosse cercado de tabus que persistem até hoje. Outros tratamentos polêmicos, como a lobotomia e o choque insulínico já foram banidos da medicina, mas o eletrochoque permanece como uma alternativa de tratamento, inclusive para a esquizofrenia.

No Brasil, o ECT é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. Diferente das práticas antigas, o ECT de hoje só lembra o de antigamente pelo nome. É realizado de maneira criteriosa e com indicações precisas, em circunstâncias muito diferentes, que preservam o paciente e visam exclusivamente sua saúde.

Ele é aplicado sob anestesia, com o paciente monitorado clinicamente através de aparelhos que medem seus batimentos cardíacos, pressão arterial e saturação de oxigênio. Em geral são necessários de 6 a 12 sessões, que são realizadas em dias diferentes, geralmente alternados com um a dois dias de repouso. Através do estímulo elétrico, o ECT provoca uma liberação maciça de neurotransmissores no cérebro, o que melhora o quadro mental do paciente após algumas sessões. Abaixo as principais indicações:

1) Ausência de resposta aos antipsicóticos diante da gravidade do quadro;
2) Catatonia com riscos à saúde, por inanição, desidratação e outras complicações médicas;
3) Risco grande de suicídio ou tentativas sucessivas;
4) Gravidez, quando o quadro é grave e há restrições ao uso de antipsicóticos.

O ECT ainda é utilizado nos dias de hoje no mundo inteiro (com exceção de poucos países que o proibiram por questões políticas), por ser um tratamento eficaz e pouco arriscado. O principal efeito colateral é sobre a memória, podendo provocar amnésia durante o período do tratamento, mas com recuperação posteriormente.

> Qual o remédio? > Atuação
Os antipsicóticos (ou neurolépticos) são medicamentos que combatem a psicose, indicados no tratamento da esquizofrenia. Eles agem diretamente no neurônio, bloqueando receptores de dopamina e impedindo que o excesso da substância, alteração química mais comum na doença, continue provocando os sintomas positivos e as alterações de comportamento.

Os mais antigos, desenvolvidos a partir da década de 50, são chamados de típicos ou de antipsicóticos de primeira geração, cujos mais conhecidos são o haloperidol (Haldol) e a clorpromazina (Amplictil). Eles podem ser subdivididos, de acordo com sua potência, em alta potência (alta afinidade por receptores de dopamina já em doses baixas) e baixa potência (baixa afinidade por receptores de dopamina, sendo necessário doses mais altas para o alcance terapêutico).

O haloperidol, por exemplo, é de alta potência, com doses terapêuticas que variam entre 1 e 20mg. Já a clorpromazina é considerada de baixa potência, com doses antipsicóticas geralmente acima de 200mg. O antipsicótico de baixa potência costuma ter um efeito sedativo maior do que o de alta potência, sendo eles comumente usados em conjunto para finalidades distintas (controle dos sintomas positivos + sedação, p.ex.).

A partir da década de 90 surgiram substâncias com ação mais equilibrada nos receptores de dopamina e efeito adicional sobre receptores de serotonina. Elas foram classificadas como antipsicóticos de segunda geração ou atípicos. A clozapina (Leponex) foi a primeira a ser descoberta, seguida pela risperidona (Risperdal) e a olanzapina (Zyprexa). Outras substâncias com o mesmo perfil foram desenvolvidas (veja a tabela de antipsicóticos disponíveis no Brasil).

Os de segunda geração são mais eficientes do que os de primeira geração em alguns aspectos: causam menos efeitos de impregnação (tipo parkinsoniano, distonias e discinesias), são mais eficazes no combate aos sintomas negativos e cognitivos e têm uma ação complementar sobre o humor (ação antidepressiva e estabilizadora do humor).

Os antipsicóticos diferem também quanto à sua via de administração. A maioria é por via oral (comprimidos, cápsulas, líquido, comprimidos orodispersíveis, comprimidos de liberação controlada), mas existem formas injetáveis de absorção rápida (para pacientes agitados) e de absorção lenta ou “depot” (de depósito, para pacientes que se recusam a ingerir medicamentos). Os antipsicóticos de depósito são administrados por via intramuscular em intervalos que variam de 14 a 28 dias, dependendo da substância.

O efeito terapêutico completo dos antipsicóticos, seja qual for a via de administração, é geralmente lento e pode demorar de 4 a 8 semanas. Contudo, alguma melhora dos sintomas pode ser notada ainda na primeira semana de tratamento. O tempo total de uso da medicação deve ser determinado pelo médico, de acordo com as particularidades de cada caso (tempo de doença, número de recaídas, gravidade do caso), sendo normalmente de 1 a 5 anos ou por tempo indeterminado.

Mesmo que o paciente apresente a remissão completa dos sintomas em poucos meses de tratamento, a medicação deve ser mantida por um período chamado de tratamento de manutenção, a fim de se evitar recaídas e de se alcançar efeitos mais duradouros sobre o comportamento e a cognição.
> Qual o remédio? > Efeitos colaterais

Antes de prosseguir, leia atentamente os alertas a seguir:
1) Cada antipsicótico possui um conjunto diferente de efeitos colaterais. Alguns efeitos ocorrem mais no início, desaparecendo à medida que o organismo vai se adaptando ao medicamento;

2) Em caso de efeito colateral, a medicação não deve ser interrompida por conta própria. Entre em contato com o médico e busque uma orientação. A suspensão abrupta do medicamento pode acarretar problemas muito mais graves à saúde, como a piora rápida do quadro psicótico;

3) Os antipsicóticos são medicações seguras. A tolerabilidade é boa e os benefícios do tratamento são muito superiores ao risco de efeitos colaterais;

4) Antipsicóticos não causam dependência física ou psicológica, como muitos acreditam;

5) Abordamos aqui os efeitos colaterais mais importantes, sem discriminar a substância mais responsável por este ou aquele efeito. É uma prerrogativa do médico diagnosticar e tratar os efeitos colaterais dos medicamentos que prescreve. O familiar e o portador devem esclarecer suas dúvidas e consultar o médico sempre que necessário antes de tomar qualquer atitude.

1) Efeitos Neurológicos

• Tremores
• Rigidez muscular
• Contrações musculares involuntárias (semelhantes a câimbras)
• Inquietação
• Ansiedade
• Dificuldade de ficar parado muito tempo
• Ficar marchando
• Lentidão
• Aumento da salivação
• Síndrome neuroléptica: quadro raro caracterizado por febre (40ºC), rigidez muscular, variação da pressão arterial, taquicardia, sudorese, palidez, confusão mental, desorientação. O paciente deve ser levado imediatamente ao médico.

2) Efeitos Cardiovasculares
• Redução da pressão arterial ou hipotensão postural (quando o paciente se levanta)
• Taquicardia
• Bradicardia
• Distúrbios da condução cardíaca em pacientes com predisposição a arritmias (raro)

3) Alterações visuais
• Visão embaçada
• Cuidado com pacientes que tenham glaucoma

4) Alterações cutâneas
• Reações cutâneas, como rash cutâneo (manchas ou pápulas avermelhadas pelo corpo)
• Sensibilidade à luz solar (uso de fotoprotetor)

5) Aumento do colesterol
• Aumento de LDL e triglicerídeos

6) Ganho de peso

7) Alterações hormonais
• Aumento da prolactina, que pode causar entumescimento da glândula mamária nas mulheres com saída de leite
• Alterações menstruais
• Redução de libido

8) Hiperglicemia e Diabetes (raros)
• Aumento da glicose no sangue
• Diabetes em pessoas predispostas (mais raro)

9) Efeitos Hematológicos (raros)
• Diminuição de glóbulos brancos (agranulocitose)
• Redução de plaquetas

10) Efeitos Hepáticos
• Aumento transitório de transaminases (enzimas do fígado conhecidas pela sigla TGO e TGP)

11) Efeitos Gastrintestinais
• Boca seca
• Náuseas
• Vômitos
• Diarréia
• Prisão de ventre

12) Efeitos Urogenitais
• Retenção urinária

> Outros medicamentos > Anticolinérgicos
Anticolinérgico é o nome da classe dos medicamentos que agem no cérebro bloqueando receptores de um neurotransmissor chamado acetilcolina. Dentre outras indicações, eles reduzem os efeitos de impregnação causados pelos antipsicóticos, melhorando os efeitos do tipo parkinsoniano, como tremores, rigidez muscular, bradicinesia e hipersalivação. Os mais utilizados no Brasil são a prometazina (Fenergan) e o biperideno (Akineton).
É comum a associação dessas substâncias com antipsicóticos, principalmente os de primeira geração e de alta potência, que causam efeitos de impregnação com maior frequência. É importante compreender que eles não tratam os sintomas da esquizofrenia, mas apenas diminuem os efeitos parkinsonianos.

Por outro lado, os anticolinérgicos também possuem efeitos colaterais que podem se somar aos do antipsicótico. Os mais comuns são: boca seca, prisão de ventre, sonolência (prometazina), excitação (biperideno), retenção urinária, visão embaçada.

No caso da prometazina, por sua ação sedativa, ela pode ser também utilizada com esta finalidade.

> Outros medicamentos > Tranquilizantes
Os tranqüilizantes ou calmantes, principalmente da classe dos benzodiazepínicos, são medicacões para ansiedade (efeito ansiolítico) e para insônia (efeito hipnótico). Eles são vendidos com a receita azul (tipo B) e possuem uma tarja preta na caixa com um aviso do potencial risco de causarem dependência.
Os mais utilizados no Brasil são: diazepam (Valium), bromazepam (Lexotan), clonazepam (Rivotril), alprazolam (Frontal), lorazepam (Lorax), cloxazolam (Olcadil), flunitrazepam (Rohypnol), midazolam (Dormonid) e nitrazepam (Nitrazepol). Existem ainda hipnóticos que não pertencem à mesma classe dos anteriores e que possuem um menor risco de causar dependência. Os mais prescritos são o zolpidem (Stilnox) e o zolpiclone (Imovane), são vendidos com a receita controlada branca e a tarja da caixa é vermelha.

Esses medicamentos podem ser utilizados na esquizofrenia quando ocorre ansiedade importante, com ou sem sintomas psicossomáticos, como taquicardia, falta de ar, tremores, sudorese, inquietação motora, nervosismo e ataques de pânico, ou no tratamento da insônia. Eles não tratam os sintomas positivos ou negativos da esquizofrenia e não possuem ação antipsicótica.

Os principais efeitos colaterais são: sonolência, relaxamento muscular, lentidão dos reflexos e do movimento, alterações da marcha, fala arrastada, desinibição do comportamento, problemas de memória e o potencial de causar dependência física.

O risco de dependência está muitas vezes relacionado ao abuso, quando o paciente aumenta a dose por conta própria. Como ocorre com o tempo uma tolerância do organismo aos efeitos do medicamento, o paciente pode necessitar de uma dose maior para obter o mesmo efeito anterior. Isto não ocorre com os antipsicóticos, que não possuem risco de dependência física e têm eficácia duradoura.

> Outros medicamentos > Estabilizadores de humor
Os estabilizadores atuam principalmente sobre o humor, sendo indicados em pacientes com humor exaltado, inadequado ou irritável ou que tenham comportamentos impulsivos e agressivos. Eles são o principal tratamento do Transtorno Bipolar (TBH), mas podem também ser úteis como adjuvantes no tratamento da esquizofrenia.

As substâncias com propriedades estabilizadoras do humor são: alguns anticonvulsivantes, como carbamazepina (Tegretol), ácido valpróico/valproato de sódio (Depakene, Depakote), oxacarbazepina (Trileptal) e lamotrigina (Lamictal), e o carbonato de lítio (Carbolitium). Recentemente alguns antipsicóticos de segunda geração ou atípicos foram aprovados para o tratamento do TBH por também possuírem propriedades estabilizadoras.

Os estabilizadores não possuem ação antipsicótica e, portanto, não são indicados como terapia isolada na esquizofrenia. A combinação com o antipsicótico pode ter efeito aditivo sobre o humor e o comportamento.

Os efeitos colaterais variam de acordo com a substância utilizada, mas podem ocorrer efeitos gastrointestinais, como náuseas e diarréia, tremores, sonolência, tonteira, dentre outros.

No caso do lítio, é necessário controle dos níveis no sangue para verificar o alcance da dose terapêutica e para prevenir a intoxicação. É importante que o paciente beba bastante líquido e se mantenha hidratado.

> Qual o remédio? > No Brasil
Os antipsicóticos comercializados no Brasil estão listados na tabela abaixo. Os medicamentos de referência estão sinalizados com o símbolo ® e os similares com seus respectivos nomes.

Classe Substância Nome comercial Apresentações
(via de administração)
Primeira geração Baixa potência
Clorpromazina Amplictil ®
Longactil
Genérico Comp. 25 e 100mg (oral)
Gotas 1mg/gt (oral)
Ampolas 25mg (injetável)
Levome-promazina Neozine ®
Levozine Comp. 25 e 100mg (oral)
Gotas 1mg/gt (oral)
Periciazina Neuleptil ® Comp. 10mg (oral)
Gotas 0,25mg/gt (oral)
Tioridazina Melleril ® Comp. 25, 50, 100 e 200mg (oral)
Líquido 30mg/ml com dosador em mg (oral)
Primeira geração
Alta potência
Haloperidol Haldol ®
Haldol decanoato
Halo
Genérico Comp. 1 e 5mg (oral)
Gotas 0,1mg/gt
Ampola 5mg (injetável)
Depot (Haldol Decanoato) – ampola 50mg (IM)
Flufenazina Flufenan ® Comp. 5 mg (oral)
Depot (Flufenan Depot) – ampola 25mg (IM)
Pimozida Orap ® Comp. 1 e 4 mg (oral)
Trifluoperazina Stelazine ® Comp. 2 e 5mg (oral)
Sulpirida Dogmatil ®
Equilid Comp. 50 e 200mg (oral)
Gotas 1mg/gt
Pipotiazina Piportil L4 ® Depot – ampola 100mg (4ml)
ampola 25mg (1ml)
Zuclopentixol Clopixol ® Comp. 10 e 25mg (oral)
Acuphase – ampola 50mg (injetável)
Depot – ampola 200mg (IM)
Penfluridol Semap ® Comp. 20mg (oral – 1x por semana)
Segunda geração
Risperidona Risperdal ®
Risperdal-Consta
Zargus
Risperidon
Respidon
Genérico Comp. 1, 2, 3 e 4 mg (oral)
Líquido 1mg/ml com dosador ® (oral)
Depot (Risperdal Consta®) – ampola 25mg (IM)
Olanzapina Zyprexa ®
Zyprexa-Zydis
Zyprexa IM Comp. 2,5 – 5 – 10mg (oral)
Comp. orodispersíveis (Zyprexa-Zydis) 5 e 10mg (oral)
Ampola 10mg (IM)

Quetiapina Seroquel ®
Seroquel XRO® Comp. 25, 100 e 200mg (oral)
Comp. 50, 200 e 300mg (oral)
Ziprasidona Geodon ®
Geodon IM Cáps. 40 e 80mg (oral)
Ampola 20mg (IM)
Aripiprazol Abilify ® Comp. 10, 15, 20 e 30mg (oral)
Amissulprida Socian ® Comp. 50 e 200mg (oral)
Clozapina Leponex ® Comp. 25 e 100mg (oral)
Paliperidona Invega ® Comp. 3, 6 e 9mg (oral)
IM = intramuscular

> Outros medicamentos > Antidepressivos
Os antidepressivos podem ser necessários para o tratamento de quadros depressivos. A depressão na esquizofrenia é conhecida como “depressão pós-esquizofrênica”, por ocorrer com maior frequência após a fase aguda de psicose. Alguns pacientes podem ter maior consciência de sua doença nesse período, predispondo-os mais. O diagnóstico costuma ser difícil, pois os sintomas depressivos podem ser confundidos com os negativos, mais comuns na doença.
Os pacientes deprimidos apresentam sintomas negativos mais graves, maior desânimo, apatia, isolamento e falta de prazer e iniciativa nas atividades habituais. O sentimento persistente de tristeza é indicativo de depressão e permite a diferenciação com os sintomas negativos. Podem ocorrer sentimentos de culpa, menos-valia, baixa auto-estima e idéias de suicídio.

O antidepressivo pode ser associado ao tratamento nesses quadros. Os antipsicóticos atípicos ou de segunda geração têm efeito antidepressivo pela ação sobre a serotonina, mas isoladamente podem não ser suficientes para o tratamento da depressão.

A classe de antidepressivos mais utilizada é a dos inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), da qual fazem parte fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram e fluvoxamina. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos, diarréia ou constipação, perda de apetite, emagrecimento e boca seca, dentre outros, que podem melhorar ou desaparecer após 1 semana de tratamento.

Existem outros tipos de antidepressivos que podem ser prescritos de acordo com as particularidades de cada caso e seu perfil de ação.

Existe um risco de piora dos sintomas positivos (delírios e alucinações) com o uso dos antidepressivos e familiares precisam estar alertas, caso isso ocorra, para informar ao médico-assistente.

> Qual o papel da família? > Sentimentos e emoções
Os portadores de esquizofrenia, pelas características da própria doença, passam a maior parte de seu tempo com suas famílias, principalmente seus pais e irmãos. As pessoas diretamente ligadas a eles também sofrem com os desgastes provocados pelo transtorno.

A esquizofrenia pode interferir nas relações familiares, provocar sentimentos negativos, como raiva, medo e angústia, pela sensação de impotência que os sintomas trazem. Como reagir frente a um delírio ou uma alucinação, que comportamento deve se ter diante de alguém desmotivado, que se isola ou que reluta em fazer alguma atividade? Como aceitar os percalços que a doença traz sem descontar no paciente, sua principal vítima, as nossas próprias frustrações?

O impacto emocional que o adoecimento traz aos familiares é muitas vezes tão intenso quanto àquele que atinge o paciente. Algumas reações comuns entre os familiares, particularmente no início da doença, quando tomam conhecimento do diagnóstico, são:

• Negação ou subestimação: sentimento de incredulidade ou de irrealidade, como se aquilo não estivesse acontecendo ou como se fosse um pesadelo do qual se poderia acordar a qualquer momento. O familiar pode criar fantasias acerca da doença, duvidar ou questionar seus sintomas, acreditar numa cura miraculosa ou achar que o problema é menor e não deve gerar preocupações.
• Sentimento de culpa: procurar responsabilizar alguém ou a si próprio, buscar um culpado para a doença.
• Sentimento de revolta: agir com raiva diante do paciente ou de outro familiar, por não aceitar a doença.
• Superproteção: acreditar que a doença vai deixar o paciente incapacitado e dependente, desenvolvendo formas de controle e cerceamento que irão tolir a liberdade e limitar a autonomia da pessoa.
O familiar precisa de tempo e de informação para mudar seus sentimentos, refletir sobre suas convicções e perder os preconceitos. Aprender a lidar com os sintomas vem a partir da vivência cotidiana, que precisa de reflexão e reavaliação constantes. Nossas atitudes podem ser determinantes para o futuro da pessoa que sofre de esquizofrenia. Atitudes positivas contribuirão para uma melhor recuperação, um futuro mais promissor, com menores índices de recaída, maiores possibilidades para se trabalhar a autonomia e melhorar a qualidade de vida e dos relacionamentos. Atitudes negativas desgastam as relações, impossibilitam a recuperação plena e estão associadas a um maior número de recaídas e a uma evolução mais grave da esquizofrenia.

Emoção expressada (E.E.) é o termo dado por pesquisadores ao conjunto de atitudes, sentimentos e reações de familiares que refletem emoções desajustadas relacionadas à doença e ao familiar adoecido. Quando se diz que uma família tem altos níveis de E.E., significa que os relacionamentos estão em conflito, aumentando a sobrecarga e o estresse. A capacidade de solucionar os principais problemas trazidos pela doença e sua convivência fica muito prejudicada. Por esse motivo, altos índices de E.E. são um dos fatores que mais se relacionam às recaídas e a um pior prognóstico.

Os familiares e pessoas próximas precisam dedicar um tempo ao conhecimento dos aspectos da doença, como forma de compreender melhor seu familiar e amigo, refletir sobre suas atitudes, mudar padrões errados de comportamento e reduzir o grau de estresse, buscando solucionar da melhor forma os conflitos do dia-a-dia. Essa nova maneira de encarar a esquizofrenia vai se reverter em benefícios para si, aliviando o sofrimento e o impacto causados pelo adoecimento e, sobretudo, melhorando a convivência e o ambiente familiar.

> Qual o papel da família? > Padrões emocionais
Os sentimentos provenientes da convivência do familiar com o paciente podem se cristalizar com o tempo, ditando atitudes e comportamentos que se repetirão no dia-a-dia. Muitos não percebem que estão agindo de maneira errada, pois o padrão de relacionamento estabelecido está tão enraizado, que permeia, de forma automática, grande parte do contato entre eles. O familiar passa a ter dificuldade de agir de forma diferente, na maioria das vezes culpando o paciente por isso, quando, na verdade, ele próprio não vem conseguindo mudar o seu comportamento sozinho. Isso leva a um ciclo vicioso, onde não se sabe mais onde está a causa e a conseqüência.

Os principais padrões emocionais encontrados em familiares de esquizofrênicos são detalhados a seguir. Um mesmo familiar pode apresentar mais de um padrão.

• Hipercrítica – atitude crítica em relação ao paciente, cobrando atividades, tarefas e resultados com um nível elevado (e, muitas vezes, incompatível) de exigência, resultando quase sempre em seu fracasso. O familiar pode se tornar demasiadamente crítico também em relação aos sintomas e comportamentos provenientes da doença e que o paciente tem dificuldade de controlar. Esta atitude resulta comumente num padrão mais hostil de relacionamento.

• Hostilidade – atitude hostil e de briga, com discussões e desavenças freqüentes, que pode evoluir, em alguns casos, para agressividade verbal e física de ambas as partes.

• Permissividade – atitude permissiva, descompromissada ou indiferente, que, em geral, revela a pouca disponibilidade do familiar de se envolver com o paciente, não se importando com coisas boas ou negativas relacionadas a ele.

• Superproteção – atitude superprotetora, preocupação demasiada, tendência a tomar a frente do paciente nas decisões e atividades que lhe cabem, restringindo sua liberdade e autonomia. Pode ocorrer controle excessivo, gerando discussões e desentendimentos entre o controlador e o paciente, evoluindo para um clima hostil.

• Superenvolvimento afetivo – alguns familiares anulam-se, deixam de reservar um tempo para si, para atividades sociais e de lazer, passando a cuidar exclusivamente do paciente. Podem desenvolver quadros afetivos que variam da estafa à ansiedade e depressão. Sacrificam muito o seu lado pessoal e deixam transparecer sua frustração e cansaço, passando a impressão de que o paciente é um estorvo ou culpado por seu sofrimento. Muitos precisam também de um tratamento médico e de um acompanhamento psicoterápico.

É importante que o familiar identifique se alguns dos padrões característicos estão ocorrendo e reflita sobre suas atitudes e sentimentos. Uma recomendação geral é que cada um possa dedicar parte de seu tempo às atividades que proporcione prazer, uma válvula de escape para o estresse. Ter um período sozinho, para se cuidar, fazer atividades físicas, ter uma leitura agradável ou para relaxar e refletir sobre si mesmo. Buscar atividades sociais e de lazer que incluam o paciente também ajuda a aliviar as tensões e a reaproximar as pessoas. Conversar, trocar idéias e experiências, buscar soluções em conjunto e dividir melhor a sobrecarga, buscando a união de todos para enfrentar as dificuldades do dia-a-dia.

> Proteger contra recaídas > Por que proteger?
A pessoa acometida pela esquizofrenia tem uma maior vulnerabilidade ao estresse, ou seja, é menos tolerante e reage mal quando em situações de sobrecarga emocional, que requeiram maior equilíbrio mental. Isso explica, por exemplo, porque um ambiente familiar negativo pode ser tão danoso à estabilidade ou porque muitos pacientes entram em crise em momentos de perigo, trauma ou estresse.
Essa dificuldade está relacionada à capacidade individual de processar informações do meio e de planejar saídas ou soluções para uma determinada situação. A sensação de estar perdido ou paralisado diante de algo provoca uma reação que desestabiliza a pessoa e a torna ainda mais vulnerável ao ambiente, gerando medo, desconfiança e deixando-a em estado de alerta.

A contrapartida comportamental disso é um maior isolamento, retraimento emocional, necessidade de estar atento a tudo, menor necessidade de sono e avaliações deturpadas da realidade, características que antecedem a crise. Identificar esses sintomas é essencial para uma intervenção precoce, evitando-se um novo surto da doença.

Da mesma forma, zelar pelo ambiente do paciente, reduzindo o estresse e fatores que possam gerar instabilidade, é fundamental na prevenção de recaídas. Sabemos que nem todos os fatores podem ser controlados, que fatalidades ocorrem e que a crise muitas vezes chega sem aviso prévio. Porém, é possível controlar alguns fatores de proteção e evitar outros de vulnerabilidade, fazendo a nossa parte pela estabilidade da doença.

> Qual o papel da família? > Terapia e psicoeducação
A terapia de família na esquizofrenia é um dos tratamentos complementares de maior eficácia, com repercussão direta no estado clínico do paciente. Existem vários trabalhos científicos que comprovam seus efeitos na adesão ao tratamento médico, na redução de recaídas e de hospitalizações, na melhoria da qualidade de vida e autonomia do paciente. Para os familiares, a terapia pode ajudá-los a reduzir o estresse, a trabalhar melhor seus sentimentos e angústias, superando a sensação de culpa e/ou fracasso, a identificar preconceitos e atitudes errôneas e os auxilia na busca de soluções para os problemas cotidianos.

O modelo de terapia que mais tem se mostrado eficaz na esquizofrenia é o da psicoeducação de família, que acrescenta à terapia informações sobre a doença. Oferecer conhecimento teórico é imprescindível para ajudar o familiar a compreender melhor seu paciente, reavaliando julgamentos e atitudes. Esta importante etapa educativa o prepara para a etapa seguinte, a terapia propriamente.

A terapia pode ser individual (com um ou mais membros de uma mesma família) ou em grupo (várias famílias). Ela analisa as situações práticas do dia-a-dia e como cada um lida com os conflitos e soluciona os problemas, propondo uma reflexão. Ela pode recorrer a qualquer momento à etapa educativa para corrigir equívocos que porventura persistirem. Essa reflexão é essencial para que o familiar esteja mais receptivo a novas maneiras de lidar com o estresse e adquira maior habilidade no manejo e na solução das situações, reduzindo assim a sobrecarga e melhorando a qualidade do relacionamento familiar.

> Proteger contra recaídas > Como proteger?
Existem fatores que foram relacionados pelos pesquisadores a uma maior chance de recaída e outros que conferem proteção à pessoa vulnerável a novas crises de esquizofrenia. O equilíbrio entre esses fatores deve tender para o lado da proteção para que o indivíduo mantenha-se estabilizado.

Os principais fatores de proteção contra recaídas são:

• Todas as formas de tratamento: médico, psicoterápico, psicossocial e de família.
• Tolerância pessoal ao estresse.
• Ambiente social e familiar em harmonia.

Os fatores de risco para a recaída são:

• A própria doença: gravidade das alterações neuroquímicas (níveis de dopamina), intensidade dos sintomas, disfunção cognitiva e dificuldade de processamento das informações do ambiente.
• Personalidade difícil.
• Ambiente social e familiar estressante ou superestimulante.
• Eventos de vida traumáticos ou estressantes.

Os fatores de proteção devem ser maiores do que os de risco para que a doença permaneça estabilizada. Todos os fatores de proteção podem ser aperfeiçoados com o tratamento: a tolerância pessoal pode ser reforçada através da psicoterapia e dos medicamentos; o ambiente social pode ser readequado através do tratamento psicossocial e de família, levando-se em conta as potencialidades e fragilidades de cada um; o ambiente familiar pode melhorar com a orientação ou terapia de família.

Já entre os fatores de risco, apenas o ambiente social e familiar são passíveis de mudança. As características da própria doença, como os níveis de dopamina, a gravidade dos sintomas e da disfunção cognitiva podem não ser completamente neutralizados com os tratamentos. Por isso existem pacientes mais graves e que respondem pior ao tratamento do que outros. A personalidade é mais resistente à psicoterapia e pacientes mais difíceis não aderem bem a esse tratamento. Eventos de vida traumáticos, como catástrofes, acidentes ou morte de algum familiar também não podem ser controlados.

Portanto, o enfoque no tratamento médico, psicoterápico, psicossocial e de família são os recursos hoje disponíveis, que podem manter o paciente bem por longo tempo, ajudando na sua recuperação e na superação dos obstáculos.

> Atividades diárias > Trabalho
Uma das maiores preocupações da família e do paciente com o tratamento é qual será o grau de autonomia que ele conseguirá alcançar com a recuperação de sua doença. Muitos trabalhavam, estudavam e tinham outras atividades regulares antes de adoecerem. A primeira crise representou, para a maioria, uma ruptura neste processo. Os familiares temem que os sintomas mais duradouros da esquizofrenia interfiram com a capacidade de planejamento e realização, dificultando a retomada de uma vida produtiva. Isso inclui, além do trabalho e dos estudos, os relacionamentos afetivos e sociais, a capacidade de manter o tratamento e de equilibrar-se para uma vida saudável, almejando maior independência social, emocional e financeira.

Abordamos os sintomas mais persistentes da esquizofrenia, como os cognitivos e os negativos, que ocorrem em grau variado de intensidade na maioria dos pacientes. Esses sintomas costumam interferir mais na autonomia do que os sintomas positivos. Os tratamentos precisam ser planejados, levando-se em conta o quadro clínico e as limitações de cada um, com metas de curto, médio e longo prazo, que precisarão ser reavaliadas à medida que o paciente avança em seus objetivos. O grau de autonomia a ser alcançado depende também da estabilidade da doença (prevenção de recaídas) e da qualidade do meio em que o paciente vive (menor sobrecarga e estresse).

O trabalho deve ter num primeiro momento um propósito ocupacional. O paciente deve ser estimulado dentro de suas potencialidades, com o cuidado de se evitar a superestimulação ou a sobrecarga de responsabilidades e demandas que possam desestruturá-lo. Ele pode ser gradativamente encorajado a assumir novas responsabilidades à medida que se mostrar mais seguro e confortável em sua função. A equipe terapêutica pode ajudar nesta orientação.

Alguns podem necessitar de um trabalho assistido, ou seja, sob supervisão de alguém que possa assumir responsabilidades que o paciente demonstra não suportar. Esta proteção visa evitar que o trabalho se transforme num potencial risco de recaída, por exceder as capacidades de enfrentamento por parte do paciente, gerando mais angústia e estresse.

Não é nenhum demérito se o paciente precisar assumir uma função com grau menor de complexidade do que a que vinha exercendo antes de seu adoecimento. O processo de reabilitação deve focar no melhor desfecho de longo prazo, sem abrir mão da estabilidade da doença, componente fundamental.

Atividades diárias > Relacionamentos
Um aspecto importante para a autonomia dos portadores de esquizofrenia é a capacidade de se relacionarem com outras pessoas, ampliando assim seu ciclo social. A timidez, a introspecção, o isolamento e a inibição social que alguns apresentam dificultam a formação de novas amizades e de relacionamentos afetivos, que poderiam ajudar no resgate da motivação e do prazer para novas atividades. É comum a constatação por familiares e portadores de que a falta de companhia é muitas vezes o motivo para a ociosidade.

Outro ponto comum entre os familiares é que os modos e a capacidade do paciente avaliar seu comportamento em situações sociais geram, muitas vezes, constrangimento para si próprio. Alguns relutam em freqüentar determinados ambientes e em outros as famílias têm resistência a levá-los, por temer que o comportamento não será adequado.

O aprendizado social, ou seja, o treinamento e a exposição a situações e ambientes sociais devem fazer parte do processo de reabilitação. A privação social, seja qual for a razão alegada, só contribui para que antigos hábitos permaneçam disfuncionais e para que novas habilidades não sejam incorporadas para moldar melhor o comportamento.

O tratamento psicossocial e a psicoterapia podem oferecer ferramentas para ampliar relacionamentos e para aperfeiçoar o comportamento social, ajudando o paciente a ter uma melhor autocrítica e a monitorar (e corrigir) seus próprios hábitos e atitudes. Entretanto, a família não deve se furtar a levar o paciente aos eventos sociais, ajudando-o no treinamento contínuo desse aprendizado e resgatando o prazer da convivência em comunidade.

> Atividades diárias > Lazer
O lazer é tão importante quanto às demais atividades rotineiras do paciente. Alguns incorrem no erro de julgar atividades ocupacionais, que não o trabalho, como lazer. Aula de artes, atividades físicas, oficinas lúdicas, terapias, enfim, a maior parte das atividades propostas aos pacientes tem caráter terapêutico. Embora possam ser prazerosas, não substituem os momentos de lazer.

Lazer são atividades espontâneas e voltadas ao entretenimento e prazer, que ajudam a descarregar tensões, que trazem relaxamento e bem estar e que, se possível (e é desejável que assim o seja), reúnam pessoas amigas e queridas.

Apesar da reabilitação psicossocial incluir atividades com este propósito, é recomendável que elas também aconteçam em outros ambientes, como o familiar. A família precisa de momentos de congraçamento e prazer, para estreitar seus laços afetivos e aproximar as histórias de vida das pessoas. Manter um momento desses, ao mínimo algumas horas uma vez por semana, para ir ao cinema ou a um restaurante, ou mesmo a um piquenique no parque, pode ajudar a melhorar os relacionamentos.

> Como evolui?
A evolução ou prognóstico da esquizofrenia é tão variável quanto à própria doença. Existem pacientes que têm apenas uma crise, que retomam suas atividades e que permanecem com sintomas que pouco interferem com sua vida. Há outros que perdem mais com a crise e têm maior dificuldade para retomar seus compromissos e são mais dependentes de supervisão e apoio. E existem aqueles com um curso mais grave, muitas recaídas e menor autonomia.
A ciência ainda não descobriu todas as explicações para essas diferenças. Sabe-se que um maior número de recaídas compromete muito a evolução e as possibilidades de recuperação a longo prazo. Para cada crise, estima-se que o paciente leve de 6 a 12 meses para recuperar o nível anterior de funcionamento. Portanto, a prevenção de recaídas, através de um tratamento regular e abrangente que contemple as esferas bio-psico-sociais do indivíduo e de sua família, é fundamental.

Atualmente as possibilidades de recuperação são enormes. Os recursos que dispomos para tratamento são muito superiores aos existentes há vinte ou trinta anos atrás. A esquizofrenia precisa perder o estigma de doença degenerativa, em que a pessoa vai perdendo aos poucos sua vitalidade. A ciência já mostrou que não ocorre degeneração. Pelo contrário, é possível recuperar muitas funções adoecidas pela doença. Ainda que não exista uma cura, é possível tratá-la a ponto de estabilizar e preparar a pessoa para uma vida ativa e plena. Tudo depende da esperança e da energia que conseguimos reunir em torno do paciente para ajudá-lo a encarar este desafio.

> Outros diagnósticos
Sintomas psicóticos, como delírios e alucinações, não são exclusivos da esquizofrenia. Outros distúrbios psiquiátricos, bem como doenças clínicas que acometem o cérebro, podem apresentar sintomas psicóticos semelhantes à esquizofrenia. Por isso a ênfase na necessidade de se buscar uma avaliação médica logo que os primeiros sintomas forem notados. Mostramos,a seguir, alguns exemplos:

• Transtorno Bipolar do Humor (TBH)
Antigamente conhecido pelo nome de Psicose Maníaco-depressiva, o TBH é caracterizado por um distúrbio primário do humor, com oscilações entre a depressão e a mania ou hipomania. A mania é caracterizada por um estado de euforia extrema, com diminuição da necessidade do sono, aumento da energia e da disposição, ansiedade, inquietação ou agitação, humor extremamente alegre ou eufórico, idéias e sentimentos de grandeza, fala acelerada e desorganização do pensamento, dificuldades de concentração e de memória, perda da autocrítica e, em alguns casos, delírios e alucinações. A hipomania é um estado maníaco mais leve e que raramente cursa com sintomas psicóticos.
Um paciente com mania pode ter uma crise psicótica muito semelhante a do esquizofrênico, sendo apenas possível diferenciá-los pela história passada ou durante a evolução da doença. O ponto crucial de diferenciação entre o TBH e a esquizofrenia, é que no TBH o paciente retorna ao seu nível anterior de funcionamento após a crise, não ocorrendo, como nos esquizofrênicos, sintomas negativos. Os delírios e alucinações também melhoram à medida que o humor se normaliza, não ocorrendo sintomas psicóticos nos períodos fora da crise. No TBH são mais frequentes episódios depressivos graves com risco de suicídio...Leia Mais.

• Transtorno Esquizoafetivo
O Transtorno Esquizoafetivo pode ser considerado um diagnóstico intermediário entre o TBH e a esquizofrenia, pois tem características comuns a ambos. Ocorrem alterações do humor semelhantes ao TBH (mania, hipomania e depressão) e sintomas psicóticos, inclusive sintomas negativos, semelhantes à esquizofrenia. Em geral, os pacientes esquizoafetivos são mais preservados em sua autonomia e vida social do que os esquizofrênicos, embora se perceba claramente dificuldades impostas por sintomas negativos ou positivos que não remitem completamente com a melhora do humor, como no TBH.

• Psicose Pós-parto
A psicose pós-parto ocorre até seis meses após o parto, sendo mais comum nos primeiros dias do puerpério. A mulher tem alterações do humor, principalmente depressão e ansiedade, embora mania também possa ocorrer, além de sintomas psicóticos, como delírios ou crenças direcionadas ao filho, alucinações e alterações do comportamento (p.ex. não consegue cuidar do filho, fica agitada e agressiva). O quadro pode ser muito semelhante ao episódio agudo da esquizofrenia e, apesar de possível um primeiro surto esquizofrênico no pós-parto, o mais comum é que esse episódio psicótico seja a expressão de um episódio do humor (maníaco ou depressivo), que mais tarde poderá ser diagnosticado como um TBH. A diferenciação da esquizofrenia se dá pela ausência dos sintomas negativos ou positivos depois de sanada a crise.

• Doenças Neurológicas
Diversas doenças que acometem o cérebro podem provocar sintomas psicóticos, particularmente quando afetam as regiões frontais ou temporais do cérebro ou quando exercem um efeito de massa sobre ele, como no caso dos tumores. Doenças infecciosas, como meningites e encefalites, isquemias ou hemorragias, como AVE (derrame) ou aneurismas, tumores do SNC, doenças desmielinizantes, como a Esclerose Múltipla, traumatismos cranianos graves e epilepsia, principalmente as do lobo temporal e frontal, podem cursar com episódios psicóticos com apresentações muito semelhantes à esquizofrenia. A diferenciação entre esses casos e a esquizofrenia é a partir do exame físico e neurológico, de exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética e eletroencefalograma.

• Outras Doenças Físicas
A psicose também pode ocorrer em doenças endócrinas, como o hipertireoidismo, em doenças reumáticas, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico, na AIDS, por uma encefalopatia causada pelo vírus HIV, e pode ser decorrente de medicações, como corticóides, anfetaminas, medicações para a Doença de Parkinson, entre outras.

• Álcool e outras drogas
O uso abusivo e crônico de bebidas alcoólicas predispõe o indivíduo ao desenvolvimento de psicoses mais tardias, na 4ª ou 5ª década de vida (dependendo da quantidade de consumo do álcool), caracterizadas por muitas alucinações e delírios persecutórios. A psicose associada ao álcool também pode ocorrer por lesões no cérebro provocadas pelo uso prolongado da substância, como no caso da Psicose de Korsakoff e da Demência Alcoólica. Drogas como cocaína, crack, LSD, ecstasy, chá de cogumelo, entre outras podem provocar paranóia e alucinações transitórias (durante o uso e até por algumas horas ou dias após) e predispõem ao desenvolvimento de outras doenças psiquiátricas.

• Retardo Mental
O retardo mental ou oligofrenia é causado por um atraso do desenvolvimento neurológico decorrente de síndromes genéticas (como na Síndrome de Down), defeitos congênitos, causados por infecções ou substâncias tóxicas durante a gravidez (como no caso da Sífilis congênita e da Síndrome Alcoólico Fetal, pelo abuso do álcool durante a gravidez), por problemas do parto (como a hipóxia neonatal) e por agressões ao cérebro nos primeiros anos de vida (como meningite, traumatismos cranianos e desnutrição). O retardo mental pode ser de leve a profundo, acometendo da inteligência ao desenvolvimento motor da criança. Sintomas psicóticos ocorrem com frequência nos casos leves e moderados, mas uma história de atraso do desenvolvimento, com retardo da fala e da capacidade de andar, dificuldades escolares e de aprendizado marcantes, permitem diferenciar esses pacientes daqueles com esquizofrenia.

• Autismo
O autismo é caracterizado por alterações da linguagem e da comunicação, da capacidade de interação pessoal e social e por comportamentos repetitivos (estereotipias). É considerado um transtorno invasivo do desenvolvimento que ocorre em crianças até o 3º ano de vida. Dificilmente é confundido com a esquizofrenia, pois o autismo surge na infância e crianças autistas geralmente não se comunicam, poucos falam, não interagem com as pessoas e apresentam comportamentos ou movimentos repetitivos, por vezes grosseiros e bizarros, que não ocorrem na esquizofrenia.
• Demências
A psicose com início após a 5ª década de vida deve ser bem investigada para descartar doenças degenerativas do cérebro, como as demências, a mais comum delas a Doença de Alzheimer. O paciente com demência pode apresentar sintomas psicóticos nas fases iniciais ou intermediárias da doença e que são secundários ao processo degenerativo. A demência é ainda caracterizada por perdas cognitivas, como a perda progressiva da memória, da capacidade de entendimento e comunicação, da capacidade de executar tarefas, com dependência progressiva para as atividades de vida diária, como tomar banho, vestir-se e alimentar-se.

• Delirium
Delirium é um quadro orgânico com manifestações psiquiátricas agudas e exuberantes que ocorrem como conseqüência de alguma doença física. Ele é caracterizado principalmente pela confusão mental, desorientação temporal e espacial, alterações do nível da consciência (geralmente com prostração ou sonolência), da atenção e da memória e que frequentemente vem acompanhado de delírios e alucinações. Alguns exemplos são o Delirium Tremens, que ocorre em alcoolistas durante uma abstinência alcoólica grave, delirium por hipoglicemia em pacientes diabéticos e que usam insulina, delirium no idoso por quadros infecciosos, anemia aguda, distúrbios metabólicos ou por internação hospitalar prolongada (síndrome de confinamento).

> No serviço público > Medicamentos
Além dos antipsicóticos de primeira geração (típicos), o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais e Municipais têm um programa de dispensação de medicamentos excepcionais, dentre eles alguns antipsicóticos de segunda geração (ou atípicos), para pacientes com esquizofrenia refratária (que não respondem aos medicamentos) ou que não toleram os efeitos colaterais dos antipsicóticos de primeira geração e precisam ser medicados com os atípicos.
Os antipsicóticos de segunda geração incluídos na lista são:
• Risperidona (Risperdal)
• Olanzapina (Zyprexa)
• Clozapina (Leponex)
• Quetiapina (Seroquel)
• Ziprasidona (Geodon)

Eles são fornecidos gratuitamente pelo governo através de um programa conhecido como Programa de Medicamentos Excepcionais. Fazem parte dele também quimioterápicos contra o câncer e a rejeição de transplantes.
O paciente deve estar dentro dos critérios do programa e precisa de um laudo médico e receita confirmando a necessidade do referido medicamento. Existe um formulário (SME), encontrado nas unidades de saúde, que deve ser preenchido e carimbado pelo médico assistente.
Para maiores informações, entre em contato com a Secretaria de Saúde do seu estado ou município.

> No serviço público > Lar abrigado
Lar abrigado ou residência terapêutica são dispositivos criados para pacientes psiquiátricos que não possuem vínculos familiares ou que não desejam mais morar com suas famílias e que precisam de uma moradia assistida. São casas situadas na comunidade, que abrigam um pequeno número de pacientes (em geral não superior a oito) e que possuem a assistência de uma equipe multiprofissional capaz de atender às demandas e necessidades individuais de cada um.

O lar abrigado insere-se no contexto da reabilitação psicossocial e é articulado juntamente com o CAPS, que fica responsável pela reabilitação psicossocial dos moradores. Esse recurso é muito utilizado no abrigo de pacientes egressos de internações prolongadas e que perderam o vínculo ou o contato com suas famílias.

> Previdência social > Auxílio doença
A pessoa que contribuir para a Previdência Social por no mínimo 12 meses e que for acometida pela doença, gerando incapacidade para o trabalho, pode requerer o auxílio doença a partir de 15 dias do afastamento. O INSS paga do 16º dia em diante, ficando os primeiros quinze dias a cargo do empregador. No caso do contribuinte individual (autônomo), o INSS paga todo o período de afastamento, desde que o segurado requeira o benefício.
No caso da esquizofrenia, existe a possibilidade do prazo mínimo de contribuição não ser exigido, desde que o beneficiário preencha os critérios de segurado. Para isso, a doença não pode preceder a filiação à Previdência Social, a menos que o agravamento da enfermidade seja o motivo da incapacidade para o trabalho.
Para a concessão do auxílio doença é necessário que o beneficiário agende uma perícia médica no INSS e leve o laudo médico de seu estado de saúde para ser examinado por um médico perito da Previdência. A concessão do auxílio está vinculada à comprovação da incapacidade para o trabalho. Novas perícias serão marcadas periodicamente para se atestar a permanência ou não desta incapacidade, podendo o benefício ser mantido enquanto ela durar.
> Previdência social > Aposentadoria

Os beneficiários que forem considerados incapacitados pela perícia médica do INSS para exercer suas atividades ou outro tipo de serviço que lhes garanta o sustento são encaminhados para aposentadoria. Caso a doença seja anterior à sua filiação à Previdência, a aposentadoria somente é concedida se for comprovada que a incapacidade é resultado do agravamento da enfermidade.
Mesmo quem recebe a aposentadoria por invalidez deve passar pela perícia médica do INSS a cada dois anos. A aposentadoria deixa de ser paga se o segurado recuperar sua capacidade e voltar ao trabalho.

O segurado deve ser contribuinte da Previdência por no mínimo 12 meses.

Mais informações no site da Previdência Social.

> Direito dos pacientes
LEI N° 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001
Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA
Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1° Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra.
Art. 2° Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo.
Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;
II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;
IV - ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
V - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
Art. 3° É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais.
Art. 4º A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
§ 1° O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
§ 2° O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
§ 3° É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no § 2° e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2° .
Art. 5° O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário.
Art. 6° A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:
I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e
III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.
Art. 7° A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento.
Parágrafo único. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.
Art. 8° A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1° A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.
§ 2° O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento.
Art. 9° A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários.
Art. 10. Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência.
Art. 11. Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Saúde.
Art. 12. O Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atuação, criará comissão nacional para acompanhar a implementação desta Lei.
Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília, 6 de abril de 2001; 180° da Independência e 113°
da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
José Gregori
José Serra
Roberto Brant

> Legislação brasileira > Curatela

Por: Ignez Silveira Fecchio
A Curatela é o instituto jurídico pelo qual o magistrado nomeia uma pessoa, denominada Curador, com a finalidade de administrar os interesses de outrem que se encontra incapaz de fazê-lo. Nosso Ordenamento Jurídico trata deste instituto nos artigos 1767 e seguintes do Código Civil de 2002.
Mas antes de tecer considerações a incapacidade do curatelado há que se considerar o que determina nossa legislação a respeito da Capacidade de uma pessoa. Para tanto, o artigo 1º do Código Civil de 2002 determina que “Toda pessoa é capaz de direitos e deveres na ordem civil”. Apenas são considerados inaptos para o exercício da vida civil, ou seja, absolutamente incapazes de exercê-la, dentre outros, “os que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para a prática desses atos” (inciso II do artigo 3º). E são essas pessoas que o instituto da Curatela visa proteger.
Sujeitos à Curatela
Aquelas pessoas que poderão ser submetidas ao instituto da curatela, denominados Curatelados, são as pessoas elencadas no artigo 1767 do Código Civil:
Art. 1.767 Estão sujeitos a curatela:
I - aqueles que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para os atos da vida civil;
II - aqueles que, por outra causa duradoura, não puderem exprimir a sua vontade;
III - os deficientes me ntais, os ébrios habituais e os viciados em tóxicos;
IV - os excepcionais sem completo desenvolvimento mental;
V - os pródigos.
Trataremos, portanto, a respeito de cada um deles para melhor elucidação o tema estudado.
O inciso I diz respeito “aqueles que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para os atos da vida civil”. Tal afirmativa se refere às pessoas que, acometidas de patologias psíquicas, estão impedidos de discernir a respeito de qualquer ato da vida civil. Evidente que se deve ter certo cuidado no diagnóstico de tais enfermidades, para que as conseqüências de uma interdição não sejam capazes de causar prejuízos ao curatelado. Para impedir que isso aconteça o Deputado José Eduardo Cardoso redigiu o Projeto de Lei nº 2439/07 que determina, ante as alterações ao instituto da interdição no Novo Código Civil, que se realizem revisões periódicas nos interditados por decisão judicial, a fim de que se resgate a autonomia, a cidadania e a dignidade dos que foram lesionados.
O inciso II trata dos que “por outra causa duradoura, não puderem exprimir a sua vontade”. Sendo assim, a “causa duradoura” a que se refere o dispositivo legal acima diz respeito a enfermidade durável que impeça o curatelado de exprimir sua vontade, como, por exemplo, o surdo-mudo que não recebeu educação e tratamento adequado. Lembrando que o surdo-mudo, o surdo e o mudo que se submeteram a educação que o tornem capaz para exercer suas vontades e decidir a respeito de suas próprias vidas não estão sujeitos à curatela.
O inciso III trata daqueles dos “deficientes mentais, os ébrios habituais e os viciados em tóxicos”. O deficiente mental é aquela pessoa que possui capacidade intelectual significativamente inferior à média e possui limitações significativas no funcionamento adaptativo, sendo, portanto, absolutamente incapaz de exercer suas vontades e atuar no meio social. Os ébrios são aquelas pessoas que consomem, imoderadamente, bebida alcoólica, a ponto de tornar-se incapaz para externar, conscientemente, a sua vontade. A embriaguez é causada pelo descontrole no consumo de bebidas alcoólicas que implica na incapacidade relativa dos ébrios tornando-o incapaz de realizar atos da vida civil. Por fim, os toxicômanos são aquelas pessoas viciadas em entorpecentes, também de forma imoderada e habitual, que o impedem de gerir sua própria vontade. Sabe-se que o grau de intoxicação dos ébrios e dos toxicômanos darão, através da perícia, a justificativa necessária para a caracterização da incapacidade relativa ou absoluta no aspecto jurídico.
O inciso IV diz respeito aos “excepcionais sem completo desenvolvimento mental”, ou seja, aqueles que desde o nascimento possuem deficiência mental plena que o tornem incapazes de exercer suas próprias vontades.
Por fim, o inciso V trata dos “pródigos”, sendo estes aquelas pessoas acometidas de uma doença mental pela qual passam a dilapidar seu patrimônio de maneira desordenada. Exatamente por ser considerada um desarranjo mental manifestada especificamente em relação aos bens e ganhos materiais.
Legitimidade para requerer a curatela
Determina o artigo 1768 do Código Civil o seguinte:
Art. 1.768 . A interdição deve ser promovida:
I - pelos pais ou tutores;
II - pelo cônjuge, ou por qualquer parente;
III - pelo Ministério Público.
Verificamos que a interdição pode ser requerida pelas pessoas acima elencadas, que, após a devida apreciação pelo magistrado competente, serão denominados de Curador. O curador, por sua vez, é aquela pessoa que tem a incumbência de tratar das pessoas e dos bens ou negócios daqueles que estão incapacitados de fazê-lo. Os incisos I e II tratam dos parentes mais próximos do curatelado e, portanto, detentores de conhecimentos suficientes para melhor gerir e administrar os bens do interditado. Evidente que os curadores devem ser pessoas maiores e plenamente capazes de exercer os atos da vida civil.
No tocante ao Ministério Público, este se manifesta expressamente como autor da interdição nos casos de doença mental grave, no caso de não existir ou não promover a interdição alguma das pessoas designadas nos incisos I e II do artigo acima transcrito, e, se, existindo, forem incapazes, consoante disposto no artigo 1769 do Código Civil.
O Ministério Público deverá participar de todos os atos do processo, desde o interrogatório do curatelado até, depois de decretada a interdição, promover a especialização da hipoteca legal, se o curador não a requerer no prazo legal, bem como, exigir que o curador apresente, bienalmente, as contas de sua administração.
Há que se esclarecer que o pedido de interdição poderá ser extinto, determinando-se o fim da curatela, quando ficar determinada a extinção da causa que originou o pedido de interdição, ou seja, o retorno da capacidade do curatelado. É o chamado Levantamento da Interdição.
Do exercício da curatela
Para exercer a curatela deve o curador atentar-se a obrigação de zelar pela integridade física e material do curatelado, ou seja, cuidar de seu bem estar físico e psíquico, prestar alimentos necessários, defender seus interesses, cuidar de sua educação e desenvolvimento e administrar o patrimônio de forma equilibrada e adequada.
Há que se esclarecer que o Curador prestará compromisso nos autos do processo judicial de Curatela, em livro específico, sendo que ao final de cada ano deverá prestar contas perante o Juízo, mediante a entrega de relatório contábil relativa à administração do patrimônio do curatelado.
Procedimento Judicial
Os dispositivos legais que tratam do procedimento judicial restam determinados nos artigos 1177 e seguintes do Código de Processo Civil.
Sendo assim, a petição inicial de requerimento da curatela deverá ser encaminhada ao Juízo do foro do domicílio do possível curatelado (artigo 98 do Código de Processo Civil). A petição inicial deverá conter alguns requisitos necessários para o seu regular prosseguimento, são eles: a prova da legitimidade do autor da ação, a prova da anomalia e da incapacidade do curatelado para exercer os atos da vida civil e administração de seus bens. Quando da citação o curatelado será informado de data e hora designada para o interrogatório em que o magistrado exercerá o exame minucioso da capacidade do indivíduo, tendo, ainda, 05 (cinco) dias para proceder à impugnação da petição inicial.
Deverá, após as considerações iniciais, proceder à produção de provas necessárias para a caracterização da anomalia sofrida pelo curatelado, através de perícia médica e designação de audiência de instrução para apreciação de outras provas que se fizerem necessárias. E, em sendo constatada a anomalia, o magistrado nomeará curador ao curatelado, determinando os limites para o seu exercício. A sentença judicial produz efeitos imediatos, embora sujeita a recurso, devendo ser registrada no "E" do Cartório do 1° Ofício da Comarca, encarregado do registro de pessoas naturais. Sendo assim, o escrivão deverá expedir mandado, com cópia da sentença e dos dados referidos nos ns, 2° a 7° do art, 92 da Lei n° 6.015/73, bem como, a expedição de edital, para ciência de terceiros, noticiando a decretação da interdição, constando do edital os nomes do interdito e do curador, a causa da interdição e os limites da curatela.
Perfil do Autor: advogada graduada pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo, com larga experiência nas áreas de Direito Autoral, Trabalhista, Consumidor, Cível, Empresarial, Tributária e Família.
Mais informações na Defensoria Pública de seu estado.

> Legislação brasileira > Auxílio reabilitação
LEI Nº 10.708, DE 31 DE JULHO DE 2003.
Institui o auxílio-reabilitação psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internações.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA
Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1º Fica instituído o auxílio-reabilitação psicossocial para assistência, acompanhamento e integração social, fora de unidade hospitalar, de pacientes acometidos de transtornos mentais, internados em hospitais ou unidades psiquiátricas, nos termos desta Lei.
Parágrafo único. O auxílio é parte integrante de um programa de ressocialização de pacientes internados em hospitais ou unidades psiquiátricas, denominado "De Volta Para Casa", sob coordenação do Ministério da Saúde.
Art. 2º O benefício consistirá em pagamento mensal de auxílio pecuniário, destinado aos pacientes egressos de internações, segundo critérios definidos por esta Lei.
§ 1º É fixado o valor do benefício de R$ 240,00 (duzentos e quarenta reais), podendo ser reajustado pelo Poder Executivo de acordo com a disponibilidade orçamentária.
§ 2º Os valores serão pagos diretamente aos beneficiários, mediante convênio com instituição financeira oficial, salvo na hipótese de incapacidade de exercer pessoalmente os atos da vida civil, quando serão pagos ao representante legal do paciente.
§ 3º O benefício terá a duração de um ano, podendo ser renovado quando necessário aos propósitos da reintegração social do paciente.
Art. 3º São requisitos cumulativos para a obtenção do benefício criado por esta Lei que:
I - o paciente seja egresso de internação psiquiátrica cuja duração tenha sido, comprovadamente, por um período igual ou superior a dois anos;
II - a situação clínica e social do paciente não justifique a permanência em ambiente hospitalar, indique tecnicamente a possibilidade de inclusão em programa de reintegração social e a necessidade de auxílio financeiro;
III - haja expresso consentimento do paciente, ou de seu representante legal, em se submeter às regras do programa;
IV - seja garantida ao beneficiado a atenção continuada em saúde mental, na rede de saúde local ou regional.
§ 1º O tempo de permanência em Serviços Residenciais Terapêuticos será considerado para a exigência temporal do inciso I deste artigo.
§ 2º Para fins do inciso I, não poderão ser considerados períodos de internação os de permanência em orfanatos ou outras instituições para menores, asilos, albergues ou outras instituições de amparo social, ou internações em hospitais psiquiátricos que não tenham sido custeados pelo Sistema Único de Saúde - SUS ou órgãos que o antecederam e que hoje o compõem.
§ 3º Egressos de Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico poderão ser igualmente beneficiados, procedendo-se, nesses casos, em conformidade com a decisão judicial.
Art. 4º O pagamento do auxílio-reabilitação psicossocial será suspenso:
I - quando o beneficiário for reinternado em hospital psiquiátrico;
II - quando alcançados os objetivos de reintegração social e autonomia do paciente.
Art. 5º O pagamento do auxílio-reabilitação psicossocial será interrompido, em caso de óbito, no mês seguinte ao do falecimento do beneficiado.
Art. 6º Os recursos para implantação do auxílio-reabilitação psicossocial são os referidos no Plano Plurianual 2000-2003, sob a rubrica "incentivo-bônus", ação 0591 do Programa Saúde Mental no 0018.
§ 1º A continuidade do programa será assegurada no orçamento do Ministério da Saúde.
§ 2º O aumento de despesa obrigatória de caráter continuado resultante da criação deste benefício será compensado dentro do volume de recursos mínimos destinados às ações e serviços públicos de saúde, conforme disposto no art. 77 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias.
Art. 7º O controle social e a fiscalização da execução do programa serão realizados pelas instâncias do SUS.
Art. 8º O Poder Executivo regulamentará o disposto nesta Lei.
Art. 9º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília, 31 de julho de 2003; 182º da Independência e 115º da República.

LUIZ INÁCIO LULA DA SILVA
Humberto Sérgio Costa Lima
Ricardo José Ribeiro Berzoini
 O aumento de despesa obrigatória de caráter continuado resultante da criação deste benefício será compensado dentro do volume de recursos mínimos destinados às ações e serviços públicos de saúde, conforme disposto no art. 77 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias.
Art. 7º O controle social e a fiscalização da execução do programa serão realizados pelas instâncias do SUS.
Art. 8º O Poder Executivo regulamentará o disposto nesta Lei.
Art. 9º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília, 31 de julho de 2003; 182º da Independência e 115º da República.

LUIZ INÁCIO LULA DA SILVA
Humberto Sérgio Costa Lima
Ricardo José Ribeiro Berzoini
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