Sintomas negativos
Os sintomas negativos estão
mais relacionados à fase crônica da esquizofrenia. Embora possam ocorrer na
fase aguda, eles se estendem por mais tempo e predominam a longo prazo. Esses
sintomas são chamados também de deficitários, como referência à deficiência de
algumas funções mentais, como a vontade e a afetividade.
A falta de vontade, de
iniciativa ou da persistência em algumas atividades da vida cotidiana é vista
pela maioria dos familiares como sinal de preguiça ou má vontade. Entretanto,
este é um sintoma da esquizofrenia. Em graus variados de intensidade, pacientes
têm dificuldade de iniciativa, demonstram-se desinteressados ou indiferentes
aos desafios e atividades que lhes são propostas. Tendem a escolher atividades
mais passivas, onde não é exigido esforço físico ou cognitivo, como assistir
TV, ouvir rádio, ou mesmo passar grande parte do tempo ociosos. As deficiências
da vontade são responsáveis por grande parte das dificuldades em atividades
produtivas, como trabalho e estudos, e sociais, contribuindo para maior
isolamento.
A afetividade compreende a
nossa capacidade de demonstrar afetos e sentimentos. Para isso usamos nossa
mímica facial, os gestos, o tom de voz e a nossa empatia. Alguns pacientes têm
dificuldade em expressar e demonstrar seus afetos claramente e isso leva, em
geral, a uma falta de empatia e a uma dificuldade de interação e comunicação
social. Isto não significa que não tenham sentimentos, que não sejam capazes de
reagir emocionalmente ao ambiente e às pessoas. O que está comprometido é a
forma de demonstrar seus afetos, mas não a capacidade de sentir emoções.
A fala, o pensamento e as
idéias podem estar lentificados ou desconectados, sem um encadeamento lógico
para quem está ouvindo. Porém, é importante que familiares e amigos procurem
compreender o significado do que está sendo dito, que escutem e acolham a
pessoa com suas diferenças e limitações.
Os sintomas negativos, por
serem mais duradouros e interferirem com funções básicas como vontade e
afetividade, acarretam dificuldades sociais e laborativas que percebemos em
muitos pacientes. É fundamental a compreensão e as tentativas de estímulo e
apoio, dentro de um contexto sócio-familiar saudável e acolhedor.
Quais os sintomas? Sintomas positivos
Os sintomas positivos estão
relacionados diretamente ao surto psicótico. Entende-se por surto psicótico um
estado mental agudo caracterizado por grave desorganização psíquica e fenômenos
delirantes e/ou alucinatórios, com perda do juízo crítico da realidade. A
capacidade de perder a noção do que é real e do que é fantasia, criação da
mente da própria pessoa, é um aspecto muito presente nos quadros agudos da
esquizofrenia.
A pessoa adoecida pode criar
uma realidade fantasiosa, na qual acredita plenamente a ponto de duvidar da
realidade do mundo e das pessoas ao seu redor. É o que chamamos de delírio. O
delírio pode ter diversas temáticas, inclusive num mesmo surto. As mais comuns
são a idéia de estar sendo perseguida por alguém, de ser observada ou de que as
pessoas falam dela ou sabem de tudo que se passa na sua vida. Outras idéias
fantasiosas, como de cunho religioso, místico ou grandioso também podem
ocorrer. Menos frequentemente ocorrem delírios de culpa e de ciúme.
O delírio não é uma criação
intencional da pessoa ou motivada por fatores psicológicos ou de
relacionamento. Na esquizofrenia, o delírio surge espontaneamente e invade e
domina a consciência da pessoa, tirando dela a capacidade de lutar e vencer
sozinha suas próprias idéias. É comum ela se sentir acuada e amedrontada, ou
então, agir com vigor, mas sem um propósito claro ou racional. O delírio traz
consigo uma sensação de sofrimento e fragmentação da própria personalidade,
como se a pessoa perdesse o chão, suas referências básicas, o controle de sua
própria vida.
Outro sintoma positivo
igualmente importante é a alucinação. A pessoa pode ouvir ou ver coisas que não
existem ou não estão presentes, como escutar vozes dialogando entre si ou se
referindo à própria pessoa, insultando-a ou ordenando que faça algo. Pode ver
vultos ou imagens de pessoas, personagens de seu delírio, com as quais é capaz
de conversar e interagir. Há casos também de alucinações olfativas (sentir
cheiros estranhos), gustativas, táteis (sentir choques ou como se bichos
andassem em seu corpo) e dos órgãos internos (como, p.ex., sentir o coração
derretendo, órgãos apodrecendo).
Assim como no delírio, o
paciente não tem nenhum controle sobre as alucinações. Elas têm igual
capacidade de dominar a consciência e influenciar o comportamento. A percepção
de uma alucinação é igual a que ocorre para um objeto real, não sendo possível,
para o paciente, distingui-la da realidade.
Existem outros sintomas
positivos, como acreditar que é outra pessoa ou que tem poderes paranormais,
como a capacidade de ler a mente dos outros. O paciente pode fantasiar acerca
de seus familiares, acreditando que eles sejam impostores ou sósias, ou
confundir pessoas estranhas com alguém familiar.
Os sintomas positivos podem não
ocorrer em todos os casos de esquizofrenia e, mesmo quando presentes, podem
variar na intensidade e qualidade dos sintomas. Existem pacientes que não
possuem muitos delírios e outros que nunca alucinaram. Há os que apresentam
mais sintomas de desorganização psíquica e do comportamento e que não
apresentam delírios ou alucinações.
Quais os sintomas? Sintomas neurológicos
Os pacientes com início mais
precoce e/ou formas mais graves da esquizofrenia podem apresentar sinais
neurológicos, como tiques faciais, prejuízo dos movimentos mais finos (o que os
torna mais desajeitados ou estabanados), trejeitos e movimentos mais bruscos e
descoordenados, aumento da frequência de piscar os olhos e desorientação
direita-esquerda.
Muitos desses sinais também
estão presentes em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos, como o
Transtorno de Tiques e a Síndrome de Gilles de La Tourette. Portanto ,
a presença isolada desses sintomas, sem os demais característicos da
esquizofrenia, não deve sugerir esse diagnóstico.
A explicação para a ocorrência
dos sinais neurológicos não é bem conhecida. A maioria não os apresenta e
aqueles que são acometidos, os revelam de maneira tênue e que passam
despercebidos por pessoas com menor grau de intimidade.
Não existem exames
neurológicos, como eletroencefalograma, tomografia computadorizada ou
ressonância magnética, capazes de diagnosticar a esquizofrenia. As alterações
que podem aparecer nesses exames são inespecíficas e podem ocorrer também em
outras doenças psiquiátricas e neurológicas.
Quais os sintomas? Funcionamento social
O funcionamento social engloba
as capacidades de interação e comunicação social, de autonomia, da vida
laborativa, acadêmica, familiar e afetiva. Enfim, é tudo aquilo que diz
respeito à interação da pessoa com o meio em que vive.
Na esquizofrenia, o
funcionamento social pode estar prejudicado pelo conjunto de sintomas que já
abordamos, como os sintomas positivos, negativos e cognitivos. É indiscutível
que, no período de surto (fase aguda), o funcionamento da pessoa fique muito
comprometido, pois os sintomas da crise psicótica afetam o equilíbrio e a
sensatez da pessoa, alteram seu comportamento e a capacidade de administrar
seus sentimentos e relacionamentos, gerando conflitos. Isso não é exclusividade
da esquizofrenia, podendo ocorrer na fase aguda de qualquer transtorno
psiquiátrico.
Passada a crise, à medida que a
pessoa vai se reestruturando, ela passa a ter mais condições de avaliar e mudar
seu comportamento. Entretanto, na esquizofrenia, alguns pacientes permanecem
com dificuldades sociais mesmo após a fase aguda. Os sintomas mais impactantes
neste período são os negativos e cognitivos, os que mais interferem com o
funcionamento do indivíduo.
Alguns ficam com maior
dificuldade para relacionamentos, para fazer novas amizades, tendem a se isolar
ou a restringir o convívio à família. Em casos mais graves, pode haver
limitações para coisas mais simples, como ir a um supermercado ou a um banco,
devido a uma inadequação ou inabilidade para agir em situações sociais, com
prejuízos para a autonomia da pessoa.
As capacidades de trabalho e
estudo também podem ser afetadas, pois dependem da eficiência cognitiva e
social. Muitos pacientes conseguem retornar ao trabalho ou à escola após sua
recuperação, enquanto outros se beneficiariam de atividades menos exigentes e
estressantes. A adequação da vida social e laborativa ao real potencial de cada
um é medida sine qua non para sua estabilidade a longo prazo.
Sintomas da cognição
A cognição pode estar
comprometida na esquizofrenia de diversas formas. As mais comuns são a falta de
atenção e concentração e o prejuízo da memória. Essas alterações podem ocorrer
antes mesmo do primeiro surto e piorar nos primeiros anos do transtorno.
Alguns pacientes têm
dificuldade em manter a atenção por longo tempo, tornando-se facilmente
distraídos e dispersos. Em uma conversa num ambiente tumultuado e ruidoso, por
exemplo, podem não conseguir manter o foco, distraindo-se com estímulos
alheios. Isto ocorre devido à incapacidade de inibir completamente estímulos do
ambiente que não sejam importantes naquele momento. O comprometimento da
atenção também interfere em atividades como leitura e escrita.
Em relação à memória, pode
haver dificuldade para buscar lembranças passadas em momentos oportunos, como,
por exemplo, quando se está conversando sobre um episódio e o paciente se
esquece de mencionar fatos importantes relacionados a ele. O aprendizado também
pode estar prejudicado, com maior lentidão para aprender informações novas, que
pode ser atribuído à dificuldade na formação de estratégias para aceleração do
aprendizado e por problemas na fixação do conteúdo.
Existem outros prejuízos da
cognição, como pensamento mais concreto, com dificuldades para abstrair e
compreender figuras de linguagem, impulsividade na hora de tomar decisões,
fazendo escolhas erradas, baseadas em decisões imaturas de primeiro momento, e
disfunções executivas, como dificuldade de planejamento das tarefas, não
conseguindo priorizar as mais simples frente às complexas.
Os sintomas da cognição também
interferem na vida social e profissional, contribuindo para prejuízos em outras
áreas de funcionamento da pessoa, como estudo, trabalho e relacionamentos
interpessoais.
Sintomas iniciais
Os sintomas precoces da esquizofrenia,
também conhecidos como prodrômicos (do grego pròdromos = precursor), são
aqueles que ocorrem meses a anos antes de um primeiro surto. Eles não são
específicos da doença e não permitem um diagnóstico precoce do transtorno.
Podem ocorrer comportamento
hiperativo (inclusive desde a infância), desatenção e dificuldades de memória e
aprendizado, sintomas de ansiedade (inquietação, somatizações, como
taquicardia, palpitações e falta de ar), desânimo, desinteresse generalizado e
humor depressivo. O início do transtorno pode ser confundido com depressão ou
outros transtornos ansioso (Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Ansiedade
Generalizada).
Em alguns casos ocorre
interesse demasiado por temas exóticos, místicos, religiosos, astronômicos ou
filosóficos, que passam a dominar o cotidiano da pessoa. Dúvidas acerca da sua
existência, explicações filosóficas sobre coisas simples da vida e uma
necessidade permanente de buscar significados podem deixar a pessoa mais
introspectiva e isolada socialmente.
É comum haver, pouco ou muito
tempo antes do primeiro surto, dificuldade, ou mesmo, descontinuidade de
atividades regulares, como escola, cursos, trabalho, esporte ou lazer. Nota-se
também maior dificuldade para viver relações sociais e familiares.
Algumas pessoas podem
desenvolver um comportamento mais arredio ou indisciplinado, ter momentos de
explosão de raiva ou descontrole emocional diante de situações em que se
esperaria maior desenvoltura para resolver os problemas.
A esquizofrenia pode ainda se manifestar
sem um período prodrômico muito claro e com desencadeamento rápido dos
primeiros sintomas psicóticos.
Abuso de drogas
O uso e abuso de drogas lícitas
e ilícitas é comum na esquizofrenia. Entre as drogas lícitas, os
tranqüilizantes, o álcool, a cafeína e o cigarro são os mais comuns. O café ou
bebidas cafeinadas (principalmente a coca-cola) são usados pelos seus efeitos
estimulantes, enquanto o álcool e tranqüilizantes, pelos efeitos ansiolíticos
ou sedativos. O cigarro é usado para controle da ansiedade, mas também porque
alivia alguns efeitos colaterais do medicamento (efeitos de impregnação). Essas
substâncias podem interferir com o metabolismo e a ação terapêutica dos
antipsicóticos, medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. No caso
do álcool, é crescente o número de pacientes que desenvolvem o alcoolismo pelo
consumo abusivo e contínuo da substância, o que agrava muito o prognóstico da
esquizofrenia.
No que tange às drogas
ilícitas, a maconha e a cocaína são as mais utilizadas, embora preocupe o
crescimento do número de usuários de crack nas grandes cidades. O ecstasy é
mais usado em festas e de forma recreativa. A maconha parece ter um papel
desencadeador da psicose, ainda não muito bem conhecido. Quando associado à esquizofrenia,
a dependência química tem um papel devastador para a doença, aumentando
sobremaneira o número de recaídas. Pacientes com dependência de drogas devem
ser levados a tratamentos em centros especializados paralelamente ao tratamento
para a esquizofrenia.
Comportamento
O comportamento pode ser
afetado pelos sintomas já comentados, como os positivos e negativos, porém
alguns padrões de comportamento são mais freqüentes e merecem um comentário à
parte. Como a esquizofrenia é um transtorno de apresentação heterogênea,
incluindo quadros clínicos muito diferentes, existem pacientes com maior ou
menor grau de alteração do comportamento, que também é variável de acordo com a
fase da doença (aguda ou crônica).
Suicídio
As tentativas de suicídio não
são raras na esquizofrenia. Pesquisas apontam que cerca de 50% dos pacientes
tenta o suicídio ao menos uma vez na vida, com uma taxa de suicídio consumado
em torno de 15%. Esta estimativa é a maior dentre todos os transtornos mentais,
inclusive a depressão.
O suicídio pode ocorrer na fase
aguda ou crônica, devendo o familiar ficar atento a alguns aspectos: se o
paciente fala em se matar, caso refira ouvir vozes ordenando que se fira ou que
atente contra a própria vida, quando ocorre intensa ansiedade ou angústia, se
ele se mostra depressivo ou se tem algum comportamento auto-agressivo ou
autodepreciativo.
A família não deve temer
abordar esse assunto com o paciente, pois geralmente ele sente a necessidade de
falar disso para obter algum alívio para o seu sofrimento. Caso haja intenção
ou risco de suicídio, a equipe responsável pelo tratamento deve ser
imediatamente avisada.
Agressividade
O comportamento agressivo não
deve ser associado à esquizofrenia, pois a maioria dos pacientes não é
agressiva em nenhum momento ao longo do transtorno. Uma minoria pode ter
reações impulsivas e ataques de raiva ou fúria, geralmente nas fases agudas,
como no surto, mas melhorando significativamente com o tratamento.
O familiar deve ter paciência e
compreensão e jamais revidar algum ato agressivo, sob o risco de haver aumento
da violência e das agressões se tornarem recorrentes ou constantes. Caso seja
necessário conter a pessoa, abraçando-a ou imobilizando-a, explique o motivo de
sua atitude e tente acalmá-la até a chegada de um auxílio médico.
Manias
Alguns pacientes têm um
comportamento mais rígido ou repetitivo, com dificuldade para mudar
determinados padrões. Isso pode variar de hábitos elementares, como
relacionados à higiene, à alimentação e ao vestuário, até hábitos sociais, como
rotinas de atividades, atitudes metódicas ou mecanicistas (precisa fazer aquilo
naquela ordem e daquele jeito). Alguns podem desenvolver rituais e repetições
semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
O paciente resiste a mudar
algumas manias e isto provoca conflitos com a família. Por outro lado, esses
comportamentos não podem ser mudados na base da imposição ou da força, devendo
o familiar ter muito diálogo e paciência. Deve procurar, aos poucos,
convencê-lo das desvantagens e encorajá-lo a melhorar suas atitudes.
Solilóquios e risos imotivados
Solilóquios é o termo técnico
para quem fala sozinho. Há pacientes que os apresentam nas fases agudas, quando
respondem às alucinações (vozes ou pessoas imaginárias). Outros têm esse
comportamento na fase crônica, falando baixinho ou simplesmente mexendo os
lábios e cochichando.
Os risos imotivados ocorrem
quando o paciente ri sem motivo aparente ou fora de um contexto. Esses sintomas
são, na maioria das vezes, automáticos e involuntários, sem que ele possa
controlá-los inteiramente. A irritação de terceiros pode inclusive
intensificá-los.
Genética
A esquizofrenia tem causa
multifatorial, envolvendo fatores genéticos e do ambiente ainda não muito
conhecidos. A hereditariedade do transtorno é conhecida desde que a doença foi
descrita por Kraepelin e Bleuler, há um século atrás. Há na família de pacientes
adoecidos, outras pessoas com os mesmos sintomas ou quadros muito parecidos. A
hereditariedade, entretanto, não parece ser o fator determinante, já que também
é comum filhos de pais esquizofrênicos não desenvolverem a doença.
Hoje, após várias pesquisas que
investigam a causa da esquizofrenia, sabe-se que a genética é responsável por
cerca de 50% da chance de adoecer, cabendo a outra metade aos fatores
ambientais. A maior evidência disso são estudos com gêmeos idênticos (e que,
portanto, possuem DNA iguais), que revelaram uma concordância de apenas 50% no
diagnóstico de esquizofrenia. Isto significa que, quando um dos gêmeos
desenvolve a doença, o outro também adoece em 50% dos casos.
Alguns genes já foram
relacionados à esquizofrenia e, provavelmente, outros também o serão. Os genes
da esquizofrenia são responsáveis por regular etapas importantes do
desenvolvimento cerebral, bem como a produção de neurotransmissores
(substâncias produzidas no cérebro para transmitir impulsos elétricos de um
neurônio a outro). Esses genes seriam ativados por fatores ambientais de risco,
desencadeando uma cascata de eventos que culminariam em alterações sutis do
desenvolvimento do cérebro, caracterizadas principalmente por um erro na
comunicação entre neurônios de diferentes áreas cerebrais (desconexão
neuronal).
Contudo, um dos maiores
obstáculos na pesquisa genética é a inespecificidade dos genes relacionados.
Alguns são comuns a outros transtornos mentais, como o distúrbio bipolar, o que
sugere que doenças psiquiátricas possam ter uma origem genética comum. O quadro
clínico dependeria, portanto, do número de genes envolvidos em cada pessoa.
Isso parece também fazer sentido na diferenciação entre os casos mais graves da
esquizofrenia, que teriam, teoricamente, uma maior carga genética em comparação
aos quadros mais leves.
As pesquisas genéticas em
psiquiatria ainda estão em fases iniciais e muito há para ser descoberto.
Tratamentos e medicações poderão ser aperfeiçoados a partir das novas
perspectivas nesta área.
Reabilitação
Os antipsicóticos possuem
eficácia inquestionável nas fases agudas da esquizofrenia, reduziram
drasticamente as internações psiquiátricas e permitiram a convivência dos
pacientes na sociedade e junto às suas famílias. Contudo, os sintomas negativos
e cognitivos, obstáculos para que muitos possam viver uma vida produtiva e
independente, mudaram pouco com os medicamentos atuais.
O tratamento psicossocial,
também conhecido como reabilitação psicossocial, procura melhorar esses
sintomas e resgatar a autonomia, a individualidade e a capacidade de
socialização e relacionamento dessas pessoas, através de oficinas terapêuticas
que misturam arte, leitura, trabalhos manuais, música, dança, teatro,
atividades físicas, reflexões e debates sobre a doença. O programa deve ser
individualizado, levando-se em conta o potencial e as limitações de cada um. O
treinamento de habilidades específicas ou o aprendizado de um ofício também
pode e deve ser estimulado, visando uma atividade produtiva ou mesmo um trabalho
no futuro.
No Brasil, esse tratamento é
oferecido no serviço público pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e
hospitais-dia de centros e hospitais psiquiátricos. Na iniciativa privada
também existem clínicas especializadas na reabilitação de pacientes
psiquiátricos e alguns planos de saúde já cobrem este tipo de tratamento.
O paciente freqüenta o serviço
de 2ª a 6ª feira (ou em alguns dias da semana), geralmente entre as 9 e 17
horas, regressando para sua casa ao final do dia. A freqüência e horário podem
ser combinados previamente com a equipe técnica. Esse dispositivo de tratamento
vem contribuindo para a redução das internações psiquiátricas e dos índices de
recaída, já que é possível identificar mais precocemente sintomas agudos e
tratar a crise sem a necessidade de internação hospitalar.
A psicoterapia pode ser
oferecida em conjunto com o tratamento psicossocial ou isoladamente. É um
espaço para o paciente falar de suas angústias e dificuldades e buscar apoio e
coragem para enfrentar os desafios. Pode ajudar a melhorar a auto-estima, a
aceitar e compreender melhor sua doença, bem como a monitorar seus próprios
sintomas. Ela pode ser individual ou em grupo. No grupo, o paciente ouve o relato de
outras pessoas que passaram por problemas semelhantes, relativizando suas
experiências. As técnicas psicoterápicas mais utilizadas são a psicodinâmica
(psicanálise) e a cognitivo-comportamental.
Uma abordagem mais nova de
reabilitação é a que utiliza jogos e tarefas que estimulam funções cognitivas,
como memória, atenção, capacidade executiva e de planejamento (reabilitação
cognitiva). Ela visa aperfeiçoar funções acometidas pela esquizofrenia e
melhorar o desempenho cognitivo global dos pacientes. Pode utilizar técnicas
cognitivo-comportamentais para treinar situações cotidianas, como, por exemplo,
ir ao supermercado fazer compras. Ajuda o paciente a avaliar e monitorar seu
próprio comportamento e desempenho em tarefas do dia-a-dia.
Qual a causa? Ambiente
As pesquisas sobre fatores de
risco do ambiente na esquizofrenia são muito difíceis de serem realizadas, pela
alta complexidade metodológica. Algumas já conseguiram identificar fatores de
risco mais associados ao transtorno, mas provavelmente existem muitos outros
ainda desconhecidos.
Em linhas gerais, o ambiente
pode influenciar o adoecimento nas etapas mais precoces do desenvolvimento
cerebral, da gestação à primeira infância. É nesse período que o cérebro é mais
sensível, por estar crescendo com rapidez e depender do ambiente para o aperfeiçoamento
de suas funções. Esta etapa também é aquela em que os genes de regulação do
desenvolvimento estão mais ativos e que, na presença de variáveis genéticas da
esquizofrenia, podem interferir em processos naturais do desenvolvimento.
A adolescência é um outro
momento delicado, pois o cérebro começa a moldar-se para a vida adulta. Um
processo conhecido como poda neuronal apara as arestas do desenvolvimento, que
sempre gera conexões esdrúxulas ou desnecessárias. A esquizofrenia pode estar
relacionada a um menor número de podas, com conexões errôneas entre os
neurônios. Fatores ambientais na adolescência podem influenciar esse processo,
desencadeando o primeiro surto da doença.
Na tabela abaixo alguns fatores
de risco conhecidos no ambiente e relacionados à esquizofrenia:
Períodos do Desenvolvimento
Cerebral Fatores Ambientais de Risco
Período Pré-natal - Viroses
(influenza, rubéola, herpes) na mãe, particularmente quando ocorrem no segundo
trimestre de gravidez;
- Desnutrição materna;
- Morte do esposo;
- Catástrofes;
- Gravidez indesejada;
- Depressão durante a gravidez.
Período Neonatal - Complicações
da gravidez (sangramentos, diabetes, incompatibilidade rH, pré-eclâmpsia);
- Crescimento ou
desenvolvimento fetal anormal (baixo peso ao nascer, prematuridade,
malformações congênitas, redução do perímetro encefálico);
- Complicações do parto (atonia
uterina, asfixia/hipóxia neonatal, parto cesáreo emergencial);
- Interação mãe-criança atípica
ou maternagem deficiente;
- Perda precoce de um dos pais.
Primeira Infância - Infecções
do SNC (meningite, encefalite, sarampo);
- Experiências psicológicas
negativas;
- Traumas, abuso físico e
sexual.
Adolescência - Uso de maconha.
Qual a causa? Teoria causal
O modelo mais aceito hoje para
a causa da esquizofrenia reúne fatores genéticos e ambientais (modelo de
estresse-diátese). Ele é teórico e, embora reúna muitas evidências científicas,
ainda não é a conclusão definitiva sobre a origem da doença.
De acordo com ele, uma pessoa
somente desenvolve a esquizofrenia se houver, de um lado, uma herança genética
e, de outro, fatores ambientais de risco, capazes de torná-la biologicamente
vulnerável para o transtorno.
Indivíduos com maior carga
genética (maior número de genes para a esquizofrenia), por exemplo, podem
adoecer com insultos ambientais mais brandos ou em menor número do que aqueles
com menor carga genética, que precisariam de um componente ambiental mais forte.
Os fatores ambientais de risco
interferem em processos do desenvolvimento e maturação cerebral, ativando genes
de susceptibilidade para a esquizofrenia e causando alterações cerebrais sutis,
como a desconexão entre neurônios. Esta é a base para que disfunções cognitivas
e sintomas positivos e negativos da esquizofrenia se desenvolvam.
Seria como se o cérebro
possuísse vários curto-circuitos e diferentes áreas tivessem maior dificuldade
para trocar informações entre si, gerando erros no processamento e limitações
cognitivas e emocionais. Isso explica, em parte, a vulnerabilidade dos
pacientes ao estresse e sua dificuldade para lidar com situações que geram
maior sobrecarga.
Como tratar? Medicações
Os antipsicóticos, também
conhecidos como neurolépticos, são os medicamentos utilizados no tratamento da
esquizofrenia. São assim chamados por possuírem efeito calmante (neuro=nervo;
lepsis=apreensão) e por combaterem sintomas como delírios, alucinações,
comportamento desorganizado e agitado. Eles atuam sobre um neurotransmissor
(substância química responsável pela transmissão dos estímulos entre os
neurônios) chamado dopamina, cujo excesso provoca os sintomas positivos e
desorganizados da esquizofrenia. Bloqueando canais receptores de dopamina nos
neurônios, eles evitam que o excesso da substância atinja as células nervosas,
reequilibrando o sistema de neurotransmissão. Esse efeito é essencial para a
duração do efeito antipsicótico por longo prazo.
O efeito terapêutico pode
demorar de 4 a
8 semanas, embora alguma melhora do comportamento já possa ser percebida nos
primeiros dias de tratamento. É fundamental que nesse período a medicação seja
administrada de forma regular. O tratamento de manutenção não é menos
importante, pois é capaz de evitar futuras recaídas e precisa ser mantido mesmo
que a crise aguda tenha sido contornada. É comum o abandono do tratamento nessa
fase, por acreditar estar curado, o que deixa a pessoa vulnerável a uma nova
crise. O médico é o único capaz de determinar o tempo total de tratamento para
cada caso, podendo variar de 1 a
5 anos ou, em alguns casos, por período indeterminado.
Os primeiros antipsicóticos
foram descobertos na década de 50.
A clorpomazina (Amplictil), o primeiro deles, era
utilizada como antiemético e sedativo e teve seu efeito antipsicótico
descoberto por acaso quando foi usado em pacientes psiquiátricos. A sua
eficácia representou uma revolução na maneira de tratar os doentes mentais,
recebendo a alcunha de “esvaziadora de hospícios”, pois contribuiu para a
desinternação de milhares de pacientes. Logo depois vieram outras substâncias,
como o haloperidol (Haldol). Os antipsicóticos mais antigos são conhecidos como
típicos ou de primeira geração, possuem uma alta afinidade por receptores de
dopamina e são muito eficazes no combate à psicose.
Entretanto, a ocorrência de
efeitos colaterais duradouros (vulgarmente conhecidos como impregnação),
principalmente do tipo parkinsoniano (tremores, rigidez, lentidão e apatia) e
de discinesias tardias (distúrbios do movimento, contraturas musculares), fez
com que pesquisadores se preocupassem em desenvolver substâncias tão eficazes
quanto, porém melhor toleradas. Surgiram, então, os antipsicóticos de segunda
geração ou atípicos.
O primeiro deles foi a
clozapina (Leponex), seguido da risperidona (Risperdal) e da olanzapina
(Zyprexa). Eles se diferenciam dos mais antigos por possuírem também efeito
sobre receptores de serotonina e por um bloqueio mais balanceado dos receptores
de dopamina, o que contribui para uma menor incidência de efeitos
parkinsonianos. Também são eficazes no tratamento das psicoses, com ação
superior aos típicos nos sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia.
Como tratar? Internação
A esquizofrenia já foi
caracterizada como a doença com maior percentual de ocupação de leitos
hospitalares no mundo, ganhando das doenças cardiovasculares, segunda colocada.
Desde o advento dos antipsicóticos, a partir dos anos 50, essa realidade vem
mudando: milhares de pacientes deixaram os hospitais e retornaram ao convívio
de suas famílias ou passaram a contar com outros recursos de moradia dentro de
sua comunidade. A psiquiatria e, em particular a esquizofrenia, passaram a ser
tratadas ambulatorialmente.
A internação continua sendo
hoje necessária em alguns casos, mas a grande maioria não precisa dela para seu
tratamento. Internações prolongadas, como as que eram praticadas antigamente,
em que o paciente ficava por meses ou anos internado, mostraram ser
prejudiciais a longo prazo para a doença e seus portadores. A falta de
estímulos para uma vida produtiva, a rotina manicomial, o distanciamento da
família, a escassez de relações afetivas, enfim, o isolamento da sociedade e do
mundo, tornavam os pacientes mais retraídos e apáticos, permitindo que os
sintomas negativos da esquizofrenia se cronificassem. O retorno ao lar ficava
mais difícil à medida que o tempo de internação se prolongava. Muitos pacientes
relutavam em deixar os hospitais com medo da realidade distante que
encontrariam lá fora.
A hospitalização é necessária
quando se esgotam os recursos ambulatoriais para tratamento e quando o paciente
oferece risco à sua vida ou à sua integridade. A internação visa garantir o
início do tratamento, abrandar os sintomas mais agudos e as alterações de
comportamento que estão colocando-o em risco. A duração da internação deve ser a menor
necessária para que as suas motivações sejam controladas. A família deve estar
presente a todo o momento para evitar que esse período signifique uma ruptura
nas suas relações, já que, na maioria dos casos, a internação é cercada de
conflitos de ambas as partes.
Qual o remédio? Atuação
Os antipsicóticos (ou
neurolépticos) são medicamentos que combatem a psicose, indicados no tratamento
da esquizofrenia. Eles agem diretamente no neurônio, bloqueando receptores de
dopamina e impedindo que o excesso da substância, alteração química mais comum
na doença, continue provocando os sintomas positivos e as alterações de
comportamento.
Os antipsicóticos diferem
também quanto à sua via de administração. A maioria é por via oral
(comprimidos, cápsulas, líquido, comprimidos orodispersíveis, comprimidos de
liberação controlada), mas existem formas injetáveis de absorção rápida (para
pacientes agitados) e de absorção lenta ou “depot” (de depósito, para pacientes
que se recusam a ingerir medicamentos). Os antipsicóticos de depósito são
administrados por via intramuscular em intervalos que variam de 14 a 28 dias, dependendo da
substância.
O efeito terapêutico completo
dos antipsicóticos, seja qual for a via de administração, é geralmente lento e
pode demorar de 4 a
8 semanas. Contudo, alguma melhora dos sintomas pode ser notada ainda na
primeira semana de tratamento. O tempo total de uso da medicação deve ser
determinado pelo médico, de acordo com as particularidades de cada caso (tempo
de doença, número de recaídas, gravidade do caso), sendo normalmente de 1 a 5 anos ou por tempo
indeterminado.
Mesmo que o paciente apresente
a remissão completa dos sintomas em poucos meses de tratamento, a medicação
deve ser mantida por um período chamado de tratamento de manutenção, a fim de
se evitar recaídas e de se alcançar efeitos mais duradouros sobre o
comportamento e a cognição.
Qual o remédio? Efeitos colaterais
Antes de prosseguir, leia
atentamente os alertas a seguir:
1) Cada antipsicótico possui um
conjunto diferente de efeitos colaterais. Alguns efeitos ocorrem mais no
início, desaparecendo à medida que o organismo vai se adaptando ao medicamento;
2) Em caso de efeito colateral,
a medicação não deve ser interrompida por conta própria. Entre em contato com o
médico e busque uma orientação. A suspensão abrupta do medicamento pode
acarretar problemas muito mais graves à saúde, como a piora rápida do quadro
psicótico;
3) Os antipsicóticos são
medicações seguras. A tolerabilidade é boa e os benefícios do tratamento são
muito superiores ao risco de efeitos colaterais;
4) Antipsicóticos não causam
dependência física ou psicológica, como muitos acreditam;
5) Abordamos aqui os efeitos
colaterais mais importantes, sem discriminar a substância mais responsável por
este ou aquele efeito. É uma prerrogativa do médico diagnosticar e tratar os
efeitos colaterais dos medicamentos que prescreve. O familiar e o portador
devem esclarecer suas dúvidas e consultar o médico sempre que necessário antes
de tomar qualquer atitude.
1) Efeitos Neurológicos
• Tremores
• Rigidez muscular
• Contrações musculares
involuntárias (semelhantes a câimbras)
• Inquietação
• Ansiedade
• Dificuldade de ficar parado
muito tempo
• Ficar marchando
• Lentidão
• Aumento da salivação
• Síndrome neuroléptica: quadro
raro caracterizado por febre (40ºC), rigidez muscular, variação da pressão
arterial, taquicardia, sudorese, palidez, confusão mental, desorientação. O
paciente deve ser levado imediatamente ao médico.
2) Efeitos Cardiovasculares
• Redução da pressão arterial
ou hipotensão postural (quando o paciente se levanta)
• Taquicardia
• Bradicardia
• Distúrbios da condução
cardíaca em pacientes com predisposição a arritmias (raro)
3) Alterações visuais
• Visão embaçada
• Cuidado com pacientes que
tenham glaucoma
4) Alterações cutâneas
• Reações cutâneas, como rash
cutâneo (manchas ou pápulas avermelhadas pelo corpo)
• Sensibilidade à luz solar
(uso de fotoprotetor)
5) Aumento do colesterol
• Aumento de LDL e
triglicerídeos
6) Ganho de peso
7) Alterações hormonais
• Aumento da prolactina, que
pode causar entumescimento da glândula mamária nas mulheres com saída de leite
• Alterações menstruais
• Redução de libido
8) Hiperglicemia e Diabetes
(raros)
• Aumento da glicose no sangue
• Diabetes em pessoas
predispostas (mais raro)
9) Efeitos Hematológicos
(raros)
• Diminuição de glóbulos
brancos (agranulocitose)
• Redução de plaquetas
10) Efeitos Hepáticos
• Aumento transitório de
transaminases (enzimas do fígado conhecidas pela sigla TGO e TGP)
11) Efeitos Gastrintestinais
• Boca seca
• Náuseas
• Vômitos
• Diarréia
• Prisão de ventre
12) Efeitos Urogenitais
• Retenção urinária
Outros medicamentos Anticolinérgicos
Anticolinérgico é o nome da
classe dos medicamentos que agem no cérebro bloqueando receptores de um
neurotransmissor chamado acetilcolina. Dentre outras indicações, eles reduzem
os efeitos de impregnação causados pelos antipsicóticos, melhorando os efeitos
do tipo parkinsoniano, como tremores, rigidez muscular, bradicinesia e
hipersalivação. Os mais utilizados no Brasil são a prometazina (Fenergan) e o
biperideno (Akineton).
É comum a associação dessas
substâncias com antipsicóticos, principalmente os de primeira geração e de alta
potência, que causam efeitos de impregnação com maior frequência. É importante
compreender que eles não tratam os sintomas da esquizofrenia, mas apenas
diminuem os efeitos parkinsonianos.
Por outro lado, os
anticolinérgicos também possuem efeitos colaterais que podem se somar aos do
antipsicótico. Os mais comuns são: boca seca, prisão de ventre, sonolência
(prometazina), excitação (biperideno), retenção urinária, visão embaçada.
No caso da prometazina, por sua
ação sedativa, ela pode ser também utilizada com esta finalidade.
Outros medicamentos Tranquilizantes
Os tranqüilizantes ou
calmantes, principalmente da classe dos benzodiazepínicos, são medicacões para
ansiedade (efeito ansiolítico) e para insônia (efeito hipnótico). Eles são
vendidos com a receita azul (tipo B) e possuem uma tarja preta na caixa com um
aviso do potencial risco de causarem dependência.
Os mais utilizados no Brasil
são: diazepam (Valium), bromazepam (Lexotan), clonazepam (Rivotril), alprazolam
(Frontal), lorazepam (Lorax), cloxazolam (Olcadil), flunitrazepam (Rohypnol),
midazolam (Dormonid) e nitrazepam (Nitrazepol). Existem ainda hipnóticos que
não pertencem à mesma classe dos anteriores e que possuem um menor risco de
causar dependência. Os mais prescritos são o zolpidem (Stilnox) e o zolpiclone
(Imovane), são vendidos com a receita controlada branca e a tarja da caixa é
vermelha.
Esses medicamentos podem ser
utilizados na esquizofrenia quando ocorre ansiedade importante, com ou sem
sintomas psicossomáticos, como taquicardia, falta de ar, tremores, sudorese,
inquietação motora, nervosismo e ataques de pânico, ou no tratamento da
insônia. Eles não tratam os sintomas positivos ou negativos da esquizofrenia e
não possuem ação antipsicótica.
Os principais efeitos
colaterais são: sonolência, relaxamento muscular, lentidão dos reflexos e do movimento,
alterações da marcha, fala arrastada, desinibição do comportamento, problemas
de memória e o potencial de causar dependência física.
O risco de dependência está
muitas vezes relacionado ao abuso, quando o paciente aumenta a dose por conta
própria. Como ocorre com o tempo uma tolerância do organismo aos efeitos do
medicamento, o paciente pode necessitar de uma dose maior para obter o mesmo
efeito anterior. Isto não ocorre com os antipsicóticos, que não possuem risco
de dependência física e têm eficácia duradoura.
Outros medicamentos Estabilizadores de humor
Os estabilizadores atuam
principalmente sobre o humor, sendo indicados em pacientes com humor exaltado,
inadequado ou irritável ou que tenham comportamentos impulsivos e agressivos.
Eles são o principal tratamento do Transtorno Bipolar (TBH), mas podem também
ser úteis como adjuvantes no tratamento da esquizofrenia.
As substâncias com propriedades
estabilizadoras do humor são: alguns anticonvulsivantes, como carbamazepina
(Tegretol), ácido valpróico/valproato de sódio (Depakene, Depakote),
oxacarbazepina (Trileptal) e lamotrigina (Lamictal), e o carbonato de lítio
(Carbolitium). Recentemente alguns antipsicóticos de segunda geração ou
atípicos foram aprovados para o tratamento do TBH por também possuírem
propriedades estabilizadoras.
Os estabilizadores não possuem
ação antipsicótica e, portanto, não são indicados como terapia isolada na
esquizofrenia. A combinação com o antipsicótico pode ter efeito aditivo sobre o
humor e o comportamento.
Os efeitos colaterais variam de
acordo com a substância utilizada, mas podem ocorrer efeitos gastrointestinais,
como náuseas e diarréia, tremores, sonolência, tonteira, dentre outros.
No caso do lítio, é necessário
controle dos níveis no sangue para verificar o alcance da dose terapêutica e
para prevenir a intoxicação. É importante que o paciente beba bastante líquido
e se mantenha hidratado.
Outros medicamentos Antidepressivos
Os antidepressivos podem ser
necessários para o tratamento de quadros depressivos. A depressão na
esquizofrenia é conhecida como “depressão pós-esquizofrênica”, por ocorrer com
maior frequência após a fase aguda de psicose. Alguns pacientes podem ter maior
consciência de sua doença nesse período, predispondo-os mais. O diagnóstico
costuma ser difícil, pois os sintomas depressivos podem ser confundidos com os
negativos, mais comuns na doença.
Os pacientes deprimidos
apresentam sintomas negativos mais graves, maior desânimo, apatia, isolamento e
falta de prazer e iniciativa nas atividades habituais. O sentimento persistente
de tristeza é indicativo de depressão e permite a diferenciação com os sintomas
negativos. Podem ocorrer sentimentos de culpa, menos-valia, baixa auto-estima e
idéias de suicídio.
O antidepressivo pode ser
associado ao tratamento nesses quadros. Os antipsicóticos atípicos ou de
segunda geração têm efeito antidepressivo pela ação sobre a serotonina, mas
isoladamente podem não ser suficientes para o tratamento da depressão.
A classe de antidepressivos
mais utilizada é a dos inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS),
da qual fazem parte fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram,
escitalopram e fluvoxamina. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas,
vômitos, diarréia ou constipação, perda de apetite, emagrecimento e boca seca,
dentre outros, que podem melhorar ou desaparecer após 1 semana de tratamento.
Existem outros tipos de
antidepressivos que podem ser prescritos de acordo com as particularidades de
cada caso e seu perfil de ação.
Existe um risco de piora dos
sintomas positivos (delírios e alucinações) com o uso dos antidepressivos e
familiares precisam estar alertas, caso isso ocorra, para informar ao
médico-assistente.
Qual o papel da
família? Sentimentos e emoções
Os portadores de esquizofrenia,
pelas características da própria doença, passam a maior parte de seu tempo com
suas famílias, principalmente seus pais e irmãos. As pessoas diretamente ligadas
a eles também sofrem com os desgastes provocados pelo transtorno.
A esquizofrenia pode interferir
nas relações familiares, provocar sentimentos negativos, como raiva, medo e
angústia, pela sensação de impotência que os sintomas trazem. Como reagir frente
a um delírio ou uma alucinação, que comportamento deve se ter diante de alguém
desmotivado, que se isola ou que reluta em fazer alguma atividade? Como aceitar
os percalços que a doença traz sem descontar no paciente, sua principal vítima,
as nossas próprias frustrações?
O impacto emocional que o
adoecimento traz aos familiares é muitas vezes tão intenso quanto àquele que
atinge o paciente. Algumas reações comuns entre os familiares, particularmente
no início da doença, quando tomam conhecimento do diagnóstico, são:
• Negação ou subestimação:
sentimento de incredulidade ou de irrealidade, como se aquilo não estivesse
acontecendo ou como se fosse um pesadelo do qual se poderia acordar a qualquer
momento. O familiar pode criar fantasias acerca da doença, duvidar ou questionar
seus sintomas, acreditar numa cura miraculosa ou achar que o problema é menor e
não deve gerar preocupações.
• Sentimento de culpa: procurar
responsabilizar alguém ou a si próprio, buscar um culpado para a doença.
• Sentimento de revolta: agir
com raiva diante do paciente ou de outro familiar, por não aceitar a doença.
• Superproteção: acreditar que
a doença vai deixar o paciente incapacitado e dependente, desenvolvendo formas
de controle e cerceamento que irão tolir a liberdade e limitar a autonomia da
pessoa.
O familiar precisa de tempo e
de informação para mudar seus sentimentos, refletir sobre suas convicções e
perder os preconceitos. Aprender a lidar com os sintomas vem a partir da
vivência cotidiana, que precisa de reflexão e reavaliação constantes. Nossas
atitudes podem ser determinantes para o futuro da pessoa que sofre de
esquizofrenia. Atitudes positivas contribuirão para uma melhor recuperação, um
futuro mais promissor, com menores índices de recaída, maiores possibilidades
para se trabalhar a autonomia e melhorar a qualidade de vida e dos
relacionamentos. Atitudes negativas desgastam as relações, impossibilitam a
recuperação plena e estão associadas a um maior número de recaídas e a uma
evolução mais grave da esquizofrenia.
Emoção expressada (E.E.) é o
termo dado por pesquisadores ao conjunto de atitudes, sentimentos e reações de
familiares que refletem emoções desajustadas relacionadas à doença e ao
familiar adoecido. Quando se diz que uma família tem altos níveis de E.E.,
significa que os relacionamentos estão em conflito, aumentando a sobrecarga e o
estresse. A capacidade de solucionar os principais problemas trazidos pela
doença e sua convivência fica muito prejudicada. Por esse motivo, altos índices
de E.E. são um dos fatores que mais se relacionam às recaídas e a um pior
prognóstico.
Os familiares e pessoas
próximas precisam dedicar um tempo ao conhecimento dos aspectos da doença, como
forma de compreender melhor seu familiar e amigo, refletir sobre suas atitudes,
mudar padrões errados de comportamento e reduzir o grau de estresse, buscando
solucionar da melhor forma os conflitos do dia-a-dia. Essa nova maneira de
encarar a esquizofrenia vai se reverter em benefícios para si, aliviando o
sofrimento e o impacto causados pelo adoecimento e, sobretudo, melhorando a
convivência e o ambiente familiar.
Qual o papel da
família? Padrões emocionais
Os sentimentos provenientes da
convivência do familiar com o paciente podem se cristalizar com o tempo,
ditando atitudes e comportamentos que se repetirão no dia-a-dia. Muitos não
percebem que estão agindo de maneira errada, pois o padrão de relacionamento
estabelecido está tão enraizado, que permeia, de forma automática, grande parte
do contato entre eles. O familiar passa a ter dificuldade de agir de forma
diferente, na maioria das vezes culpando o paciente por isso, quando, na
verdade, ele próprio não vem conseguindo mudar o seu comportamento sozinho.
Isso leva a um ciclo vicioso, onde não se sabe mais onde está a causa e a
conseqüência.
Os principais padrões
emocionais encontrados em familiares de esquizofrênicos são detalhados a
seguir. Um mesmo familiar pode apresentar mais de um padrão.
• Hipercrítica – atitude
crítica em relação ao paciente, cobrando atividades, tarefas e resultados com
um nível elevado (e, muitas vezes, incompatível) de exigência, resultando quase
sempre em seu fracasso. O familiar pode se tornar demasiadamente crítico também
em relação aos sintomas e comportamentos provenientes da doença e que o
paciente tem dificuldade de controlar. Esta atitude resulta comumente num
padrão mais hostil de relacionamento.
• Hostilidade – atitude hostil
e de briga, com discussões e desavenças freqüentes, que pode evoluir, em alguns
casos, para agressividade verbal e física de ambas as partes.
• Permissividade – atitude
permissiva, descompromissada ou indiferente, que, em geral, revela a pouca
disponibilidade do familiar de se envolver com o paciente, não se importando
com coisas boas ou negativas relacionadas a ele.
• Superproteção – atitude
superprotetora, preocupação demasiada, tendência a tomar a frente do paciente
nas decisões e atividades que lhe cabem, restringindo sua liberdade e
autonomia. Pode ocorrer controle excessivo, gerando discussões e
desentendimentos entre o controlador e o paciente, evoluindo para um clima
hostil.
• Superenvolvimento afetivo –
alguns familiares anulam-se, deixam de reservar um tempo para si, para
atividades sociais e de lazer, passando a cuidar exclusivamente do paciente.
Podem desenvolver quadros afetivos que variam da estafa à ansiedade e
depressão. Sacrificam muito o seu lado pessoal e deixam transparecer sua
frustração e cansaço, passando a impressão de que o paciente é um estorvo ou
culpado por seu sofrimento. Muitos precisam também de um tratamento médico e de
um acompanhamento psicoterápico.
É importante que o familiar
identifique se alguns dos padrões característicos estão ocorrendo e reflita
sobre suas atitudes e sentimentos. Uma recomendação geral é que cada um possa
dedicar parte de seu tempo às atividades que proporcione prazer, uma válvula de
escape para o estresse. Ter um período sozinho, para se cuidar, fazer
atividades físicas, ter uma leitura agradável ou para relaxar e refletir sobre
si mesmo. Buscar atividades sociais e de lazer que incluam o paciente também
ajuda a aliviar as tensões e a reaproximar as pessoas. Conversar, trocar idéias
e experiências, buscar soluções em conjunto e dividir melhor a sobrecarga,
buscando a união de todos para enfrentar as dificuldades do dia-a-dia.
Proteger contra
recaídas Por que proteger?
A pessoa acometida pela
esquizofrenia tem uma maior vulnerabilidade ao estresse, ou seja, é menos
tolerante e reage mal quando em situações de sobrecarga emocional, que
requeiram maior equilíbrio mental. Isso explica, por exemplo, porque um
ambiente familiar negativo pode ser tão danoso à estabilidade ou porque muitos
pacientes entram em crise em momentos de perigo, trauma ou estresse.
Essa dificuldade está
relacionada à capacidade individual de processar informações do meio e de
planejar saídas ou soluções para uma determinada situação. A sensação de estar
perdido ou paralisado diante de algo provoca uma reação que desestabiliza a
pessoa e a torna ainda mais vulnerável ao ambiente, gerando medo, desconfiança
e deixando-a em estado de alerta.
A contrapartida comportamental
disso é um maior isolamento, retraimento emocional, necessidade de estar atento
a tudo, menor necessidade de sono e avaliações deturpadas da realidade,
características que antecedem a crise. Identificar esses sintomas é essencial
para uma intervenção precoce, evitando-se um novo surto da doença.
Da mesma forma, zelar pelo
ambiente do paciente, reduzindo o estresse e fatores que possam gerar
instabilidade, é fundamental na prevenção de recaídas. Sabemos que nem todos os
fatores podem ser controlados, que fatalidades ocorrem e que a crise muitas
vezes chega sem aviso prévio. Porém, é possível controlar alguns fatores de
proteção e evitar outros de vulnerabilidade, fazendo a nossa parte pela
estabilidade da doença.
Qual o papel da família?
Terapia e psicoeducação
Terapia e psicoeducação
A terapia de família na
esquizofrenia é um dos tratamentos complementares de maior eficácia, com
repercussão direta no estado clínico do paciente. Existem vários trabalhos
científicos que comprovam seus efeitos na adesão ao tratamento médico, na
redução de recaídas e de hospitalizações, na melhoria da qualidade de vida e
autonomia do paciente. Para os familiares, a terapia pode ajudá-los a reduzir o
estresse, a trabalhar melhor seus sentimentos e angústias, superando a sensação
de culpa e/ou fracasso, a identificar preconceitos e atitudes errôneas e os
auxilia na busca de soluções para os problemas cotidianos.
O modelo de terapia que mais
tem se mostrado eficaz na esquizofrenia é o da psicoeducação de família, que
acrescenta à terapia informações sobre a doença. Oferecer conhecimento teórico
é imprescindível para ajudar o familiar a compreender melhor seu paciente,
reavaliando julgamentos e atitudes. Esta importante etapa educativa o prepara
para a etapa seguinte, a terapia propriamente.
A terapia pode ser individual
(com um ou mais membros de uma mesma família) ou em grupo (várias famílias).
Ela analisa as situações práticas do dia-a-dia e como cada um lida com os
conflitos e soluciona os problemas, propondo uma reflexão. Ela pode recorrer a
qualquer momento à etapa educativa para corrigir equívocos que porventura
persistirem. Essa reflexão é essencial para que o familiar esteja mais
receptivo a novas maneiras de lidar com o estresse e adquira maior habilidade
no manejo e na solução das situações, reduzindo assim a sobrecarga e melhorando
a qualidade do relacionamento familiar.
Proteger contra
recaídas
Como proteger?
Como proteger?
Existem fatores que foram
relacionados pelos pesquisadores a uma maior chance de recaída e outros que
conferem proteção à pessoa vulnerável a novas crises de esquizofrenia. O
equilíbrio entre esses fatores deve tender para o lado da proteção para que o
indivíduo mantenha-se estabilizado.
Os principais fatores de
proteção contra recaídas são:
• Todas as formas de
tratamento: médico, psicoterápico, psicossocial e de família.
• Tolerância pessoal ao
estresse.
• Ambiente social e familiar em
harmonia.
Os fatores de risco para a
recaída são:
• A própria doença: gravidade
das alterações neuroquímicas (níveis de dopamina), intensidade dos sintomas,
disfunção cognitiva e dificuldade de processamento das informações do ambiente.
• Personalidade difícil.
• Ambiente social e familiar
estressante ou superestimulante.
• Eventos de vida traumáticos ou
estressantes.
Os fatores de proteção devem
ser maiores do que os de risco para que a doença permaneça estabilizada. Todos
os fatores de proteção podem ser aperfeiçoados com o tratamento: a tolerância
pessoal pode ser reforçada através da psicoterapia e dos medicamentos; o
ambiente social pode ser readequado através do tratamento psicossocial e de
família, levando-se em conta as potencialidades e fragilidades de cada um; o
ambiente familiar pode melhorar com a orientação ou terapia de família.
Já entre os fatores de risco,
apenas o ambiente social e familiar são passíveis de mudança. As
características da própria doença, como os níveis de dopamina, a gravidade dos
sintomas e da disfunção cognitiva podem não ser completamente neutralizados com
os tratamentos. Por isso existem pacientes mais graves e que respondem pior ao
tratamento do que outros. A personalidade é mais resistente à psicoterapia e
pacientes mais difíceis não aderem bem a esse tratamento. Eventos de vida
traumáticos, como catástrofes, acidentes ou morte de algum familiar também não
podem ser controlados.
Portanto, o enfoque no
tratamento médico, psicoterápico, psicossocial e de família são os recursos
hoje disponíveis, que podem manter o paciente bem por longo tempo, ajudando na
sua recuperação e na superação dos obstáculos.
Atividades diárias
Trabalho
Trabalho
Uma das maiores preocupações da
família e do paciente com o tratamento é qual será o grau de autonomia que ele
conseguirá alcançar com a recuperação de sua doença. Muitos trabalhavam,
estudavam e tinham outras atividades regulares antes de adoecerem. A primeira
crise representou, para a maioria, uma ruptura neste processo. Os familiares
temem que os sintomas mais duradouros da esquizofrenia interfiram com a
capacidade de planejamento e realização, dificultando a retomada de uma vida
produtiva. Isso inclui, além do trabalho e dos estudos, os relacionamentos
afetivos e sociais, a capacidade de manter o tratamento e de equilibrar-se para
uma vida saudável, almejando maior independência social, emocional e
financeira.
Abordamos os sintomas mais
persistentes da esquizofrenia, como os cognitivos e os negativos, que ocorrem
em grau variado de intensidade na maioria dos pacientes. Esses sintomas
costumam interferir mais na autonomia do que os sintomas positivos. Os
tratamentos precisam ser planejados, levando-se em conta o quadro clínico e as
limitações de cada um, com metas de curto, médio e longo prazo, que precisarão
ser reavaliadas à medida que o paciente avança em seus objetivos. O grau de
autonomia a ser alcançado depende também da estabilidade da doença (prevenção
de recaídas) e da qualidade do meio em que o paciente vive (menor sobrecarga e
estresse).
O trabalho deve ter num
primeiro momento um propósito ocupacional. O paciente deve ser estimulado
dentro de suas potencialidades, com o cuidado de se evitar a superestimulação
ou a sobrecarga de responsabilidades e demandas que possam desestruturá-lo. Ele
pode ser gradativamente encorajado a assumir novas responsabilidades à medida que
se mostrar mais seguro e confortável em sua função. A equipe terapêutica pode
ajudar nesta orientação.
Alguns podem necessitar de um
trabalho assistido, ou seja, sob supervisão de alguém que possa assumir
responsabilidades que o paciente demonstra não suportar. Esta proteção visa
evitar que o trabalho se transforme num potencial risco de recaída, por exceder
as capacidades de enfrentamento por parte do paciente, gerando mais angústia e
estresse.
Não é nenhum demérito se o
paciente precisar assumir uma função com grau menor de complexidade do que a
que vinha exercendo antes de seu adoecimento. O processo de reabilitação deve
focar no melhor desfecho de longo prazo, sem abrir mão da estabilidade da
doença, componente fundamental.
Atividades diárias
Relacionamentos
Relacionamentos
Um aspecto importante para a
autonomia dos portadores de esquizofrenia é a capacidade de se relacionarem com
outras pessoas, ampliando assim seu ciclo social. A timidez, a introspecção, o
isolamento e a inibição social que alguns apresentam dificultam a formação de
novas amizades e de relacionamentos afetivos, que poderiam ajudar no resgate da
motivação e do prazer para novas atividades. É comum a constatação por
familiares e portadores de que a falta de companhia é muitas vezes o motivo
para a ociosidade.
Outro ponto comum entre os
familiares é que os modos e a capacidade do paciente avaliar seu comportamento
em situações sociais geram, muitas vezes, constrangimento para si próprio.
Alguns relutam em freqüentar determinados ambientes e em outros as famílias têm
resistência a levá-los, por temer que o comportamento não será adequado.
O aprendizado social, ou seja,
o treinamento e a exposição a situações e ambientes sociais devem fazer parte
do processo de reabilitação. A privação social, seja qual for a razão alegada,
só contribui para que antigos hábitos permaneçam disfuncionais e para que novas
habilidades não sejam incorporadas para moldar melhor o comportamento.
O tratamento psicossocial e a
psicoterapia podem oferecer ferramentas para ampliar relacionamentos e para
aperfeiçoar o comportamento social, ajudando o paciente a ter uma melhor
autocrítica e a monitorar (e corrigir) seus próprios hábitos e atitudes.
Entretanto, a família não deve se furtar a levar o paciente aos eventos
sociais, ajudando-o no treinamento contínuo desse aprendizado e resgatando o
prazer da convivência em comunidade.
Atividades diárias
Lazer
Lazer
O lazer é tão importante quanto
às demais atividades rotineiras do paciente. Alguns incorrem no erro de julgar
atividades ocupacionais, que não o trabalho, como lazer. Aula de artes,
atividades físicas, oficinas lúdicas, terapias, enfim, a maior parte das
atividades propostas aos pacientes tem caráter terapêutico. Embora possam ser
prazerosas, não substituem os momentos de lazer.
Lazer são atividades
espontâneas e voltadas ao entretenimento e prazer, que ajudam a descarregar
tensões, que trazem relaxamento e bem estar e que, se possível (e é desejável
que assim o seja), reúnam pessoas amigas e queridas.
Apesar da reabilitação
psicossocial incluir atividades com este propósito, é recomendável que elas
também aconteçam em outros ambientes, como o familiar. A família precisa de
momentos de congraçamento e prazer, para estreitar seus laços afetivos e
aproximar as histórias de vida das pessoas. Manter um momento desses, ao mínimo
algumas horas uma vez por semana, para ir ao cinema ou a um restaurante, ou
mesmo a um piquenique no parque, pode ajudar a melhorar os relacionamentos.
Como evolui?
A evolução ou prognóstico da
esquizofrenia é tão variável quanto à própria doença. Existem pacientes que têm
apenas uma crise, que retomam suas atividades e que permanecem com sintomas que
pouco interferem com sua vida. Há outros que perdem mais com a crise e têm
maior dificuldade para retomar seus compromissos e são mais dependentes de
supervisão e apoio. E existem aqueles com um curso mais grave, muitas recaídas
e menor autonomia.
A ciência ainda não descobriu
todas as explicações para essas diferenças. Sabe-se que um maior número de
recaídas compromete muito a evolução e as possibilidades de recuperação a longo
prazo. Para cada crise, estima-se que o paciente leve de 6 a 12 meses para recuperar o
nível anterior de funcionamento. Portanto, a prevenção de recaídas, através de
um tratamento regular e abrangente que contemple as esferas bio-psico-sociais
do indivíduo e de sua família, é fundamental.
Atualmente as possibilidades de
recuperação são enormes. Os recursos que dispomos para tratamento são muito
superiores aos existentes há vinte ou trinta anos atrás. A esquizofrenia
precisa perder o estigma de doença degenerativa, em que a pessoa vai perdendo
aos poucos sua vitalidade. A ciência já mostrou que não ocorre degeneração.
Pelo contrário, é possível recuperar muitas funções adoecidas pela doença.
Ainda que não exista uma cura, é possível tratá-la a ponto de estabilizar e
preparar a pessoa para uma vida ativa e plena. Tudo depende da esperança e da
energia que conseguimos reunir em torno do paciente para ajudá-lo a encarar
este desafio.
Outros diagnósticos
Sintomas psicóticos, como
delírios e alucinações, não são exclusivos da esquizofrenia. Outros distúrbios
psiquiátricos, bem como doenças clínicas que acometem o cérebro, podem
apresentar sintomas psicóticos semelhantes à esquizofrenia. Por isso a ênfase
na necessidade de se buscar uma avaliação médica logo que os primeiros sintomas
forem notados. Mostramos,a seguir, alguns exemplos:
• Transtorno Bipolar do Humor
(TBH)
Antigamente conhecido pelo nome
de Psicose Maníaco-depressiva, o TBH é caracterizado por um distúrbio primário
do humor, com oscilações entre a depressão e a mania ou hipomania. A mania é
caracterizada por um estado de euforia extrema, com diminuição da necessidade
do sono, aumento da energia e da disposição, ansiedade, inquietação ou
agitação, humor extremamente alegre ou eufórico, idéias e sentimentos de
grandeza, fala acelerada e desorganização do pensamento, dificuldades de
concentração e de memória, perda da autocrítica e, em alguns casos, delírios e
alucinações. A hipomania é um estado maníaco mais leve e que raramente cursa
com sintomas psicóticos.
Um paciente com mania pode ter
uma crise psicótica muito semelhante a do esquizofrênico, sendo apenas possível
diferenciá-los pela história passada ou durante a evolução da doença. O ponto
crucial de diferenciação entre o TBH e a esquizofrenia, é que no TBH o paciente
retorna ao seu nível anterior de funcionamento após a crise, não ocorrendo,
como nos esquizofrênicos, sintomas negativos. Os delírios e alucinações também
melhoram à medida que o humor se normaliza, não ocorrendo sintomas psicóticos nos
períodos fora da crise. No TBH são mais frequentes episódios depressivos graves
com risco de suicídio...Leia Mais.
• Transtorno Esquizoafetivo
O Transtorno Esquizoafetivo
pode ser considerado um diagnóstico intermediário entre o TBH e a
esquizofrenia, pois tem características comuns a ambos. Ocorrem alterações do
humor semelhantes ao TBH (mania, hipomania e depressão) e sintomas psicóticos,
inclusive sintomas negativos, semelhantes à esquizofrenia. Em geral, os
pacientes esquizoafetivos são mais preservados em sua autonomia e vida social
do que os esquizofrênicos, embora se perceba claramente dificuldades impostas
por sintomas negativos ou positivos que não remitem completamente com a melhora
do humor, como no TBH.
• Psicose Pós-parto
A psicose pós-parto ocorre até
seis meses após o parto, sendo mais comum nos primeiros dias do puerpério. A
mulher tem alterações do humor, principalmente depressão e ansiedade, embora
mania também possa ocorrer, além de sintomas psicóticos, como delírios ou
crenças direcionadas ao filho, alucinações e alterações do comportamento (p.ex.
não consegue cuidar do filho, fica agitada e agressiva). O quadro pode ser muito
semelhante ao episódio agudo da esquizofrenia e, apesar de possível um primeiro
surto esquizofrênico no pós-parto, o mais comum é que esse episódio psicótico
seja a expressão de um episódio do humor (maníaco ou depressivo), que mais
tarde poderá ser diagnosticado como um TBH. A diferenciação da esquizofrenia se
dá pela ausência dos sintomas negativos ou positivos depois de sanada a crise.
• Doenças Neurológicas
Diversas doenças que acometem o
cérebro podem provocar sintomas psicóticos, particularmente quando afetam as
regiões frontais ou temporais do cérebro ou quando exercem um efeito de massa
sobre ele, como no caso dos tumores. Doenças infecciosas, como meningites e
encefalites, isquemias ou hemorragias, como AVE (derrame) ou aneurismas,
tumores do SNC, doenças desmielinizantes, como a Esclerose Múltipla,
traumatismos cranianos graves e epilepsia, principalmente as do lobo temporal e
frontal, podem cursar com episódios psicóticos com apresentações muito
semelhantes à esquizofrenia. A diferenciação entre esses casos e a
esquizofrenia é a partir do exame físico e neurológico, de exames de imagem,
como tomografia computadorizada ou ressonância magnética e eletroencefalograma.
• Outras Doenças Físicas
A psicose também pode ocorrer
em doenças endócrinas, como o hipertireoidismo, em doenças reumáticas, como o
Lúpus Eritematoso Sistêmico, na AIDS, por uma encefalopatia causada pelo vírus
HIV, e pode ser decorrente de medicações, como corticóides, anfetaminas,
medicações para a Doença de Parkinson, entre outras.
• Álcool e outras drogas
O uso abusivo e crônico de
bebidas alcoólicas predispõe o indivíduo ao desenvolvimento de psicoses mais
tardias, na 4ª ou 5ª década de vida (dependendo da quantidade de consumo do
álcool), caracterizadas por muitas alucinações e delírios persecutórios. A
psicose associada ao álcool também pode ocorrer por lesões no cérebro
provocadas pelo uso prolongado da substância, como no caso da Psicose de
Korsakoff e da Demência Alcoólica. Drogas como cocaína, crack, LSD, ecstasy,
chá de cogumelo, entre outras podem provocar paranóia e alucinações
transitórias (durante o uso e até por algumas horas ou dias após) e predispõem
ao desenvolvimento de outras doenças psiquiátricas.
• Retardo Mental
O retardo mental ou oligofrenia
é causado por um atraso do desenvolvimento neurológico decorrente de síndromes
genéticas (como na Síndrome de Down), defeitos congênitos, causados por
infecções ou substâncias tóxicas durante a gravidez (como no caso da Sífilis
congênita e da Síndrome Alcoólico Fetal, pelo abuso do álcool durante a
gravidez), por problemas do parto (como a hipóxia neonatal) e por agressões ao
cérebro nos primeiros anos de vida (como meningite, traumatismos cranianos e
desnutrição). O retardo mental pode ser de leve a profundo, acometendo da
inteligência ao desenvolvimento motor da criança. Sintomas psicóticos ocorrem
com frequência nos casos leves e moderados, mas uma história de atraso do
desenvolvimento, com retardo da fala e da capacidade de andar, dificuldades
escolares e de aprendizado marcantes, permitem diferenciar esses pacientes
daqueles com esquizofrenia.
• Autismo
O autismo é caracterizado por
alterações da linguagem e da comunicação, da capacidade de interação pessoal e
social e por comportamentos repetitivos (estereotipias). É considerado um
transtorno invasivo do desenvolvimento que ocorre em crianças até o 3º ano de
vida. Dificilmente é confundido com a esquizofrenia, pois o autismo surge na
infância e crianças autistas geralmente não se comunicam, poucos falam, não
interagem com as pessoas e apresentam comportamentos ou movimentos repetitivos,
por vezes grosseiros e bizarros, que não ocorrem na esquizofrenia.
• Demências
A psicose com início após a 5ª
década de vida deve ser bem investigada para descartar doenças degenerativas do
cérebro, como as demências, a mais comum delas a Doença de Alzheimer. O
paciente com demência pode apresentar sintomas psicóticos nas fases iniciais ou
intermediárias da doença e que são secundários ao processo degenerativo. A
demência é ainda caracterizada por perdas cognitivas, como a perda progressiva
da memória, da capacidade de entendimento e comunicação, da capacidade de
executar tarefas, com dependência progressiva para as atividades de vida
diária, como tomar banho, vestir-se e alimentar-se.
• Delirium
Delirium é um quadro orgânico
com manifestações psiquiátricas agudas e exuberantes que ocorrem como
conseqüência de alguma doença física. Ele é caracterizado principalmente pela
confusão mental, desorientação temporal e espacial, alterações do nível da
consciência (geralmente com prostração ou sonolência), da atenção e da memória
e que frequentemente vem acompanhado de delírios e alucinações. Alguns exemplos
são o Delirium Tremens, que ocorre em alcoolistas durante uma abstinência
alcoólica grave, delirium por hipoglicemia em pacientes diabéticos e que usam
insulina, delirium no idoso por quadros infecciosos, anemia aguda, distúrbios
metabólicos ou por internação hospitalar prolongada (síndrome de confinamento).
3 comentários:
Boa noite!
Esquizofrenia o ultimo grau da doença mental,o profissional da area de saude conhece toda a problemática,a questão do beneficio se ele contribuiu para o INSS tem direito aposentadoria e se não, a familia precisa ser pauperrima para o doente ter direito ao beneficio,quem quer ser esquizofrenico?então o doente precisa de respeito e dignidade da familia e dos profissionais de saude,deveria existir o HOSPITAL DIA o doente só vai as 18:00h pra casa tem direito ao tratamento com os profissionais toma a medicaçao necessaria,tem o lanche,almoça tem o lanche da tarde,já vai pra casa medicado os que não estão em condição de ficar só,são acompanhados por um familiar este cuidado é necessario para o portador de transtorno mental,OS CAPS precisam de muitos equipamentos e profissionais de saude para substituir o HOSPITAL DIA amados.
Infelizmente, eu acho que o maior sofrimento para o esquizofrênico, é a falta de atençao e carinho da própria família e dos amigos mais próximos, e o descaso sobre os sintomas e como ajudar.O preconceito e o deboche deprimem e causam reações de isolamento e baixa estima.E os peritos do Inss fazem com que a gente se sinta inferiores e excluídos da sociedade, nos tratando com grosseria, descaso e descrédito.
existe um ingerenciamento muito grande por parte dos responsaveis pelo setor de pericias a nivel nacional do inss, no que me refiro especificamente a especialidade de psiquiatria, tenho esquizofrenia paranoide o que tem me impossibilitado de retomar as minhas atividades profissionais , pois bem, me encontro desde 01/01/2012 sem contar com auxilio doença, achei um tanto irresponsavel as atitudes dos ``medicos peritos`` em nao reconhecer os laudos medicos apresentados por mim e informaçoes dos sintomas da doença que estava sentindo. as dificuldades financeiras sao grandes e tenho certeza que nao sou o unico a passar por essa maldade do inss
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